Hur Medicare överklagar processen fungerar

Innehåll

• Meddelandet om Medicare-sammanfattningen
• Inlämnande av Medicare-överklagande
• De fem nivåerna av medicinska överklaganden
• Andra typer av medicinska överklaganden

Medicare täcker inte allt, även om du tror att det kommer att göra det. Oddsen är att du kommer att möta en täckningsförnekelse någon gång i tiden. Att förstå hur den medicinska överklagandeprocessen fungerar kommer inte bara att spara tid och frustration, det kommer också att förbättra dina chanser att få dessa tjänster täckta.

Meddelandet om Medicare-sammanfattningen

Meddelandet Medicare Sammanfattning (MSN) är ett formulär som du kommer att få kvartalsvis (var tredje månad) som listar alla Medicare-tjänster du fick under den tiden, det belopp som Medicare betalade och eventuella icke-täckta avgifter, bland annat information. Observera att MSN skickas till personer på Original Medicare (del A och del B), inte till personer på Medicare Advantage. Det är ingen faktura och kan skickas till dig från det företag som har tilldelats att behandla ditt Medicare-anspråk, inte från Medicare själv.

När du upptäcker att Medicare har nekat betalning för en viss tjänst kanske du vill överklaga. Men det första du vill göra är att kontakta din läkare för information. Det är möjligt att kontoret inte använde rätt diagnostisk kod för ICD-10. Att korrigera detta kan vara tillräckligt för att få täckning utan att behöva gå igenom den formella överklagandeprocessen.

Därefter vill du kontrollera om du har undertecknat ett Medicare Advanced Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN) för den aktuella tjänsten. Kontakta din läkarmottagning och få en kopia. Om du signerade en kan du gå vidare till nästa steg. Om du inte gjorde det är du inte berättigad till Medicare-överklagande.

Inlämnande av Medicare-överklagande

Du vill samla all information som kan stödja ditt överklagande. Detta kan innebära att du kontaktar din läkare för att få ett stödbrev, om det är lämpligt, och att få kopior av lämpliga medicinska journaler. Var noga med att ta med ditt Medicare-nummer på alla sidor i alla dokument du planerar att skicka in. Gör också en kopia av alla dokument för dina egna register.

Med Medicare kan du överklaga på ett av tre sätt:

• Följ anvisningarna för överklagande som medföljer ditt MSN och skicka en kopia av MSN och alla begärda handlingar till företaget som behandlade din ansökan.
• Fyll i formuläret för ombestämning av Centers for Medicare och Medicaid Services och skicka det till det företag som behandlade din ansökan.
• Skriv ett brev direkt till företaget som behandlade ditt anspråk som innehåller ditt namn, Medicare-nummer, nekad tjänst och anledningen till att du begär ett överklagande.

De fem nivåerna av medicinska överklaganden

Det finns fem nivåer i överklagandeprocessen från Medicare. Om ditt överklagande när som helst godkänns av Medicare avslutas processen på den nivå du befinner dig på. Om ett förnekande upprätthålls måste du bestämma om du vill gå vidare till nästa nivå.

Nivå 1: Bestämning av företaget som först behandlade ditt Medicare-anspråk

Det första steget är att fylla i ett formulär för begäran om återbestämning. Du får ett nivå 1-beslut inom 60 dagar. Det kan dock ta ytterligare 14 dagar om du lämnar in ytterligare information efter det att ärendet inlämnats. Om ditt anspråk nekas på nivå 1 har du 180 dagar på dig att gå vidare till nästa nivå.

Nivå 2: Omprövning av en kvalificerad oberoende entreprenör (QIC)

Om du inte lyckades med ett överklagande på nivå 1 kan du fylla i ett formulär för begäran om omprövning eller skicka en skriftlig begäran om att en kvalificerad oberoende entreprenör granskar ditt ärende. Du kommer att få ett nivå 2-beslut inom 60 dagar, men om QIC inte fattar sitt beslut i tid kan du begära att gå direkt till nivå 3. Om QIC avslår ditt överklagande har du 60 dagar på dig att begära att bli hörd med en domare på nivå 3.

Nivå 3: Utfrågning inför en domare i förvaltningsrätten (ALJ)

Du är endast berättigad till ett överklagande på nivå 3 om ditt ärende uppfyller ett lägsta ekonomiska krav, 170 USD i avvisade tjänster år 2020. Om du inte lyckades med ett överklagande på nivå 2 kan du fylla i en begäran om hörsel av medicin genom en administrativ lag Judge (ALJ) Forma eller skicka en skriftlig begäran till det specifika kontor för medicinska utfrågningar och överklaganden (OMHA) Central Operations som anges i ditt förnekningsbrev på nivå 2. I teorin kommer du att få en nivå 3-utfrågning inom 90 dagar, men det finns en olycklig eftersläpning att slutföra dessa ärenden.

År 2019 var väntetiden på en Medicare-överklagande så lång som 1372 dagar.

Det finns nu ett domstolsbeslut för att rensa eftersläpningen i slutet av 2022. Om ALJ inte fattar sitt beslut på en rimlig tid kan du begära att gå direkt till nivå 4. Om ALJ nekar ditt överklagande, du har 60 dagar på dig att begära granskning hos Medicare Appeals Council på nivå 4.

Nivå 4: Granskning av Medicare Appeals Council (Appeals Council)

Om du inte lyckades med ett överklagande på nivå 3 kan du fylla i en begäran om granskning av ett beslut om medicare (ALJ) om medicinskt beslut / avskedande eller skicka en skriftlig begäran till Medicares överklagandenämnd för att få dem att granska ALJ: s beslut. Medan rådet kunde godkänna täckning för nekade tjänster, kom ihåg att de också kunde vända delar av ALJ: s beslutsamhet som du gick med på. Det finns ingen tidsfrist för överklagandenämnden att fatta ett beslut, men du kan begära en granskning på nivå 5 om du anser att ett beslut inte har fattats inom en rimlig tidslinje. Om Medicare Appeals Council avslår ditt överklagande har du 60 dagar på dig att begära en nivå 5-granskning hos en federal tingsrätt.

Nivå 5: Rättslig prövning av en federal tingsrätt

Du är endast berättigad till ett överklagande på nivå 5 om ditt ärende uppfyller ett lägsta ekonomiska krav, 1 670 USD i nekade tjänster 2020. Om det behövs kan du kombinera anspråk för att uppfylla detta dollarbelopp. Ett beslut av en federal tingsrätt är slutgiltigt.

Andra typer av medicinska överklaganden

Medicare Advantage och Medicare Part D drivs av privata försäkringsbolag och följer en något annan medicinsk överklagandeprocess än original Medicare. Istället för ett MSN får du en förklaring av förmåner (EOB) eller ett meddelande om nekande av betalning. Det finns fem nivåer av Medicare-överklaganden som är jämförbara med Original Medicare.

• Nivå 1: Omprövning av din hälsoplan
• Nivå 2: Granskning av en oberoende granskningsenhet (IRE)
• Nivå 3: Utfrågning inför en domare i förvaltningsrätten (ALJ)
• Nivå 4: Granskning av Medicare Appeals Council (Appeals Council)
• Nivå 5: Rättslig prövning av en federal tingsrätt

Medicare Advantage-överklagandenivåerna är parallella med tidslinjerna för Original Medicare. Tidslinjerna är betydligt kortare för anspråk som behandlar receptbelagd del D-täckning. En vanlig begäran om överklagande kommer att behandlas på sju dagar medan en påskyndad begäran kommer att slutföras inom 72 timmar på nivå 1 och 2. Nivå 3 till 5 är desamma för alla typer av Medicare-överklaganden - Original Medicare, Medicare Advantage och Medicare del D .

Ett ord från Verywell

Medicare-överklaganden kan vara knepiga om du inte förstår hur systemet fungerar. Att sakna viktiga tidsfrister, fylla i olämpliga formulär, tillhandahålla ofullständig information eller skicka dokumentation till fel plats kan påverka din förmåga att behandla ett överklagande. Följ dessa steg och lägg fram ditt starkaste fall.