Innehåll
- Incidens och statistik
- Tidig upprepning mot sen upprepning
- Faktorer associerade med sen upprepning
- Förutsäger sen upprepning
- Varför sen upprepning?
- Minskar risken för sen återfall
- Hantera rädslan för återfall
- När cancer återkommer efter 5 år
2:14
Lisa kämpade för bröstcancer i åtta år. Här är hennes berättelse
Till skillnad från den vanliga tron att överleva i fem år efter cancerbehandling är likvärdig med ett botemedel, med hormonkänsliga (östrogen- och / eller progesteronreceptorpositiva) brösttumörer finns det en stadig risk för återfall för minst 20 år efter den ursprungliga diagnosen, även med mycket små nodnegativa tumörer.
Sammantaget varierar chansen att en östrogenreceptor-positiv tumör återkommer (avlägsen återfall) mellan fem år och 20 år efter diagnos från 10% till över 41%, och personer med dessa tumörer förblir i risk för resten av livet.
En medvetenhet om risken för sen upprepning är viktig av flera anledningar. Människor är ofta chockade över att få veta att deras bröstcancer har kommit tillbaka efter säg 15 år, och nära och kära som inte förstår denna risk är ofta mindre benägna att vara stödjande när du klarar rädslan för återfall.
Även om kemoterapi har liten effekt på risken för sen upprepning gör hormonbehandling, och uppskattning av denna risk kan hjälpa till att avgöra vem som ska få förlängd hormonbehandling (längre än fem år). Slutligen kan sena återfall skilja sig från tidigt återfall (inom fem år) med avseende på metastaser och överlevnad.
Faktorer som initial tumörstorlek, antal inblandade noder och receptorstatus spelar in i risken för sen återfall, men tumörbiologi verkar ha störst effekt, och forskning söker aktivt efter sätt att titta på genuttryck och kopieringsnummer för att förutsäga risk.
Incidens och statistik
Hormonkänsliga bröstcancer (de som är östrogen och / eller progesteronreceptor-positiva) står för ungefär 70% av bröstcancer. Det är dessa tumörer som är mer benägna (mer än 50%) att komma tillbaka efter fem år än under de första fem åren efter diagnosen, även om vissa trippel-negativa tumörer också utgör en risk.
Tidigare var mindre känt om sena metastaser eftersom många studier följde människor bara en kort tidsperiod, till exempel under en period av fem år efter diagnos. För att bättre förstå förekomsten av sen upprepning publicerades en studie från 2017 New England Journal of Medicine tittade på förekomsten av återfall mellan fem år och 20 år efter diagnos hos personer upp till 75 år som inte hade några tecken på cancer (var sjukdomsfria) efter fem års hormonbehandling (tamoxifen eller en aromatashämmare). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
För dem som hade hormonreceptorpositiva tumörer fanns det enjämn hastighetåterkommande varje år från fem år till 20 år. Ett litet antal personer med trippel-negativ bröstcancer upplevde också sena återfall.
Risken för sen upprepning underskattas
En undersökning som leds av Canadian Breast Cancer Network fann att kvinnor ofta underskattar risken för sen återfall. I undersökningen var endast 10% medvetna om risken för återfall efter fem års tamoxifenbehandling och 40% kände att de botades efter att ha uppnått femårsgränsen.
Många överlevande bröstcancer underskattar risken för sen återfall.
Tidig upprepning mot sen upprepning
En återkommande bröstcancer när som helst kan vara förödande. Medan 6% till 10% av brösttumörer diagnostiseras när sjukdomen redan är metastaserad (steg 4), representerar 90% till 94% av metastaserande bröstcancer en avlägsen återfall av tidigare tidigt stadium av bröstcancer (cancer som ursprungligen var stadium I, steg II, eller steg III).
Eftersom avlägsna metastaser är ansvariga för cirka 90% av dödsfallet i bröstcancer är det viktigt att hitta sätt att minska risken för återfall för att förbättra överlevnadsgraden från sjukdomen. Sammantaget uppskattas det att cirka 30% av bröstcancer kommer att återkomma på avlägsna platser.
Förstå återfall
Bröstcanceråterfall kan vara lokalt (inom bröstet), regionalt (med närliggande lymfkörtlar) eller avlägset (med spridning till områden som ben, lungor, lever eller hjärna). Det är avlägsna återkommande som diskuteras här.
Var sprider sig bröstcancer?Riskfaktorer för övergripande återfall
Det finns flera riskfaktorer som ökar risken för återfall totalt sett (kombinerar både tidiga och sena återfall). Dessa inkluderar:
- Tumörstorlek: Större tumörer är mer benägna att återkomma än mindre både tidigt och sent.
- Positiva lymfkörtlar: Tumörer som har spridit sig till lymfkörtlar är mer benägna att återkomma när som helst än de som inte har gjort det.
- Ålder vid diagnos: Återkommande av bröstcancer är vanligare hos yngre människor.
- Mottagna behandlingar och svar på behandlingar: Både kemoterapi och hormonbehandling (tamoxifen- eller aromatashämmare) minskar risken för återfall under de första fem åren.
- Tumörklass: Mer aggressiva tumörer (grad 3) är mer benägna att återkomma än mindre aggressiva tumörer (till exempel grad 1), särskilt under de första fem åren
Det finns också faktorer som inte verkar påverka risken för återfall. Återkommande frekvenser är desamma för kvinnor som har en mastektomi eller lumpektomi med strålning och är också desamma för kvinnor som har en enda vs dubbel mastektomi.
Receptorstatus och återfall: Tidigt och sent
När man diskuterar receptorstatus och återfall är det viktigt att notera att inga två tumörer är desamma, och bröstcancer - även de med samma receptorstatus - är en heterogen grupp av tumörer. Med detta sagt spelar receptorstatus en viktig roll i när återfall kan uppstå.
Med östrogenreceptor-negativa tumörer (HER2-positiva eller trippel-negativa) toppar risken för återfall cirka två år efter diagnos och är relativt ovanlig efter fem år.
Östrogen- och / eller progesteronreceptorpositiva tumörer är däremot mer benägna att återkomma mer än fem år efter diagnos än under de första fem åren hos personer som behandlats med hormonbehandling. Med detta sagt är det mer sannolikt att vissa hormonpositiva tumörer återkommer sent än andra.
Med östrogenreceptor-positiv bröstcancer (hormonkänsliga tumörer) uppträder mer än hälften av återfall efter fem år.
Behandlingar och återfall: tidigt och sent
Behandlingar spelar också en roll i både tidiga och sena återfall. Även om kemoterapi kan minska risken för återfall avsevärt under de första fem åren, har det mycket mindre inflytande på risken för sen återfall.
Hormonbehandling minskar risken för återfall de första fem åren (det minskar risken med över en tredjedel med tamoxifen och ännu mer med aromatashämmare), men kan också minska risken för sena återfall. Det är denna minskning av risken som har lett till rekommendationer om att förlänga hormonbehandling för personer med hög risk utöver fem år.
Förlängning av hormonbehandling från fem år till tio år har visat sig minska risken för sen upprepning, men risken för återfall måste vägas mot biverkningarna av fortsatt behandling.
En studie från 2019 visade att personer med luminala A-tumörer fortsatte att ha betydande fördelar med tamoxifenbehandling i 15 år efter diagnos.
Tillsatsen av bisfosfonater (Zometa eller Bonefos) till en aromatashämmare hos postmenopausala kvinnor med tidigt stadium av bröstcancer kan förbättra överlevnaden, men det är för tidigt att bestämma effekten på sena återfall. Bisfosfonater minskar risken för benmetastaser, men de vanligaste platserna för avlägsen sen återfall är hjärnan, levern och lungorna.
Bisfosfonater för bröstcancer i tidigt stadiumFaktorer associerade med sen upprepning
Som nämnts tidigare kan riskfaktorer för sen upprepning skilja sig från de från återfall som inträffar under de första fem åren.
Tumörstorlek och lymfkörtelstatus
Risken för återfall är kopplad till storleken på den ursprungliga tumören såväl som antalet positiva lymfkörtlar, även om dessa faktorer i sig inte kan förklara alla återfall. I 2017-studien som noterats tidigare, för kvinnor som var cancerfria efter fem års hormonbehandling var risken för återfall högst för dem som hade stora tumörer som hade spridit sig till fyra eller flera lymfkörtlar (40% under de närmaste 15 åren ) och lägst med små, nodnegativa tumörer.
Risken för återkommande av dessa små, nodnegativa tumörer förblir emellertid signifikant ungefär 1% per år fram till minst 20 år efter diagnosen. På grund av livslängden för metastaserad bröstcancer (för närvarande cirka tre år), dödsrisken ligger något bakom återfall.
| Sen upprepningsfrekvens och status för lymfkörtelnod | |||
|---|---|---|---|
| År efter diagnos | Återkommande (död): Nod negativ | Återkommande (död): 1-3 positiva noder | Återkommande (död): 4-9 noder |
| 5 år | 6% (3%) | 10% (5%) | 22% (12%) |
| 10 år | 11% (8%) | 19% (14%) | 36% (29%) |
| 15 år | 16% (12%) | 25% (21%) | 45% (40%) |
| 20 år | 22% (15%) | 31% (28%) | 52% (49%) |
Inom dessa intervall var risken för återfall större hos kvinnor som hade större tumörer (T2) än mindre tumörer (T1). Tumörkvalitet och Ki-67 hade endast måttligt prediktivt värde och progesteronreceptorstatus och HER2-status hade inget prediktivt värde i denna studie.
Det är anmärkningsvärt att kvinnor som hade en till tre positiva lymfkörtlar hade dubbelt så stor risk för att cancer skulle återkomma på avlägsna platser mellan fem år och 20 år efter diagnos än under de första fem åren, och de som har nodnegativa tumörer var ungefär fyra gånger mer benägna att ha en sen än en tidig upprepning.
Den konstanta återfallstiden innebär att risken för att en östrogenreceptor-positiv bröstcancer kommer att återkomma mellan 15 år och 16 år efter diagnosen är densamma som risken att den kommer att återkomma mellan fem år och sex år efter diagnos.
Progesteronreceptorstatus
Tumörer som är östrogenreceptor-positiva men progesteron-negativa verkar ha en större risk för återfall under de första fem åren, särskilt i tumörer som är mycket proliferativa.
Effekten av progesteronreceptorstatus på sen återfall är mindre tydlig, med motstridiga resultat i olika studier. En studie publicerad i Onkologi tittade på riskfaktorer för återfall efter 10 år. I denna studie på 4774 patienter var den 10-åriga sjukdomsfria överlevnadsgraden 79,5% och förekomsten av återfall efter 10 år och därefter var 5,8%. Man fann att positiva lymfkörtlar vid tidpunkten för diagnos såväl som progesteronreceptor-positiva tumörer var signifikant korrelerade med mycket sent återfall.
Östrogenreceptor Positivitet
I stället för helt enkelt "närvarande eller frånvarande" finns det olika grader av östrogenkänslighet, varvid vissa östrogenreceptor-positiva tumörer är mycket känsligare för effekten av östrogen än andra. I en 2016-studie hade nästan alla personer som upplevde sena återfall höga östrogenreceptortitrar (större än eller lika med 50%). Cancers med lägre tumörgrad var också mer benägna att återkomma efter fem år.
Effekten av sen upprepning
Effekten av sen avlägsen återfall kan inte betonas tillräckligt. När bröstcancer är metastaserad är den inte längre botbar. Även om det finns några långvariga överlevande med stadium 4 bröstcancer (metastaserande) är den genomsnittliga livslängden för närvarande bara cirka tre år.
Steg 4 Livslängd för bröstcancer och långvariga överlevandeFörutsäger sen upprepning
Med tanke på vikten av bristcancers sena avlägsna återfall har forskare tittat på ett antal sätt att förutsäga sena återfall.
En kalkylator (CTS-5 Calculator) är ett verktyg som använder tumörstorlek, antal lymfkörtlar, ålder och tumörgrad för att förutsäga fjärran återfall efter fem års endokrin terapi. Det delar upp risken för återfall under de kommande fem åren till 10 år i låg risk (mindre än 5%), mellanrisk (5% till 10%) eller hög risk (större än 10%).
Tyvärr kan kliniska, patologiska (under mikroskop) och immunhistokemiska undersökning (receptorstatus) resultat ge en uppskattning men är begränsade i deras förmåga att förutsäga sen återfall för någon specifik individ.
Av denna anledning har forskare utvärderat biologiska faktorer (molekylär undertypning) för att ytterligare begränsa vem som är i riskzonen. Molekylära undertyper kan delas in i:
- Inneboende undertyper, baserat på genuttryck (PAM50)
- Integrerande undertyper, baserat på kopianummer och genuttryck (IntClust)
Sammantaget verkar en panel med genomtest vara mycket mer exakt än något enskilt test.
Inneboende undertyper och sen upprepning
Ett antal olika metoder har utvärderats för förmågan att förutsäga sen upprepning. Några av dessa inkluderar:
Högre uttryck av östrogenresponsiva gener: En studie från 2018 visade att personer med ER + / HER2-negativa bröstcancer som hade högre uttryck av östrogenresponsiva gener (med mRNA-profiler) och inte behandlades med förlängd hormonbehandling hade en hög risk för återfall efter fem år.
Multigen-analyser: Flera multigen-analyser kan hjälpa till att förutsäga sen upprepning, men att använda denna information för att ta reda på när man ska förlänga hormonbehandling kräver mer forskning. En utvärdering 2018 av en 18-gen, 10-årig signatur visade att informationen angående prognosen liknade andra tester inklusive Oncotype DX Recurrence Score, Prosigna PAM50 risk för recurrence score, Breast Cancer Index och IHC4.
Integrativa undertyper och sen upprepning
Forskare utvecklade nyligen en modell för att identifiera 11 integrativa undertyper av bröstcancer med olika risker och tidpunkt för återfall, enligt resultaten från en studie från 2019 publicerad iNatur.
Fyra integrerande undertyper identifierades som var associerade med en hög risk för sen återfall (en återfall på 47% till 62%). Sammantaget stod dessa fyra undertyper för ungefär 26% av bröstcancer som var östrogenreceptor-positiva och HER2-negativa.
Dessa undertyper inkluderade tumörer som hade en anrikad kopiaantalförändring i gener som tros driva tillväxten av cancer (förarmutationer eller förändringar), inklusive:
- CCND1
- FGF3
- EMSY
- PAK1
- RSF1
- ZNF703
- FGFR1
- RPS6KB1
- MITT C
(Det är anmärkningsvärt att flera av dessa är målbara, vilket innebär att det för närvarande finns riktade terapier tillgängliga som riktar sig till genmutationen eller annan förändring).
De kunde också identifiera en undergrupp av trippel-negativa tumörer som sannolikt inte skulle återkomma efter fem år, samt en undergrupp där människor fortsätter att löpa risk för sen återfall. En kalkylator för återfall av bröstcancer med integrerande undertyper har utvecklats, men för närvarande är detta endast avsett för forskningsändamål.
Cirkulerande tumörceller vid 5 år efter diagnos
Dessutom kan flytande biopsi (blodprovsprover) för närvaro av cirkulerande tumörceller fem år efter diagnosen också hjälpa till att förutsäga sen upprepning.
I en studie från 2018 som publicerades i Journal of the American Medical Association (JAMA), kvinnor som hade cancerceller i blodet (cirkulerande tumörceller) fem år efter diagnos var ungefär 13 gånger mer benägna att uppleva ett återfall som de som inte gjorde det. Fyndet var endast signifikant för kvinnor som hade östrogenreceptor-positiva tumörer, och ingen av kvinnorna som hade cirkulerande tumörceller i blodet men östrogenreceptor-negativa tumörer upplevde ett återfall.
Att använda flytande biopsier för att förutsäga återfall är fortfarande i utredningsfasen och används för närvarande inte när man fattar beslut om huruvida hormonbehandling ska fortsätta efter fem år.
Som sagt, dessa resultat, tillsammans med molekylär undertypning, hoppas att läkare kommer att bättre kunna förutsäga vem som ska få förlängd hormonbehandling i framtiden.
Varför sen upprepning?
Anledningarna till att cancerceller kan ligga vilande under längre perioder har hittills undgått forskare och är mycket svåra att studera. Vilande cancerceller är svåra att upptäcka och djurmodeller saknas. Flera hypoteser har föreslagits för att förklara hur dessa celler förblir vilande och hur de kan återaktiveras eller "vakna upp". Medan de är vilande är dessa celler faktiskt det största hotet mot personer som diagnostiserats med sjukdom i ett tidigt skede.
Man tror att bröstcancerceller i de flesta fall metastaserar (i litet antal eller mikrometastaser) innan cancer upptäcks, och ungefär 30% av personer med tidigt stadium av bröstcancer har visat sig ha cancerceller i benmärgen. Eftersom dessa celler inte delas aktivt är de inte känsliga för behandlingar som kemoterapi som stör celldelningen.
Tumörmikromiljön spelar sannolikt också en roll oavsett mekanism. Cancerceller fungerar inte ensamma, men "rekryterar" faktiskt normala celler i närheten för att hjälpa till med deras tillväxt och överlevnad. Korsprat mellan metastaserande cancerceller och tumörmikromiljön kan påverka immunövervakningen (oavsett om immunsystemet ser cancerceller eller inte), angiogenes (tillväxten av nya blodkärl som gör att en tumör kan växa) och mer.
År 2019 upptäckte forskare en uppsättning gener som verkar hjälpa till att hålla vissa cancerceller (myelom) vilande och erbjuder hopp om att framsteg i förståelsen för viloläge är nära.
Med tanke på vikten av vilande cancerceller har Storbritannien (Storbritannien) satt upp en utmaning (Grand Challenge Award) för forskare att identifiera och rikta sig i vilande cancerceller. Om behandlingar kan utvecklas som håller cancerceller i vilande tillstånd eller istället kan bli av med dem även medan de är vilande, kan stora framsteg göras när det gäller överlevnad.
Minskar risken för sen återfall
För personer som har östrogenreceptor-positiva bröstcancer (och vissa trippel-negativa tumörer) är det viktigt att minska risken för sen återfall för att minska dödsfallet från sjukdomen.
Medicinsk vård
Medan kemoterapi främst minskar tidiga återfall kan hormonbehandling minska risken för sen återfall. Tyvärr har både tamoxifen- och aromatashämmare biverkningar som kan minska en persons livskvalitet, och riskerna och fördelarna med att förlänga behandlingen utöver fem år måste vägas noggrant för varje individ. Efter fem års tamoxifenbehandling minskar risken för sen återfall med 2% till 5% genom att förlänga behandlingen med ytterligare fem år med tamoxifen eller en aromatashämmare.
Det har gjorts några studier (men inte alla) som antyder att regelbunden användning av aspirin är förknippad med en lägre risk för återfall, men aspirin är också förknippat med biverkningar. En klinisk prövning pågår för närvarande som förhoppningsvis bättre kommer att definiera aspirins roll i denna miljö. Fram till dess kan människor prata med sina onkologer om fördelarna och riskerna, särskilt om det finns andra skäl till varför aspirin kan vara till nytta, som att minska risken för hjärtsjukdom.
Vad kvinnor kan göra sig själva
Det finns några saker som kvinnor kan göra själva för att minska risken för sen upprepning.
- Regelbunden träning (30 minuter dagligen) är förknippat med en lägre risk för dödsfall från bröstcancer såväl som dödsfall av alla orsaker.
- Det är viktigt för alla att testa sin vitamin D-nivå, även om D-vitaminets roll fortfarande är osäker. D-vitaminbrist är förknippat med benförlust, ett bekymmer för de flesta som har klarat av bröstcancer.
- Tappar vikt om du är överviktig eller om du har en sund vikt är också viktigt.
Framtida inriktningar
Forskning pågår inte bara för att bättre förstå vem som kan ha en sen upprepning utan för att utvärdera potentiella metoder för att minska dessa återfall. Studier pågår med aspirin, omega-3-fettsyror och adjuvant terapi - "CLEVER" -studien med Afinitor (everolimus) och Plaquenil (hydroxiklorokin) - med hopp om att rikta sig i vilande cancerceller och mer.
Forskare undrar också om användning av CDK4 / 6-hämmare, såsom Ibrance (palbociclib) eller Kisqali (ribocicib), i tidigt stadium av bröstcancer kan minska återfall, men det finns inga bevis just nu.
Att hålla vilande cancerceller från att "vakna upp"
Trots vikten är forskning om vad som utlöser vilande cancerceller att vakna i sin linda.
Screening för återfall
Även om det finns några tester som kan upptäcka (se biomarkör) bröstcanceråterfall innan symtom är närvarande, har det inte visats att diagnosen återfall tidigt förbättrar överlevnadsnivån vid den aktuella tiden.
Hantera rädslan för återfall
Att hantera rädslan för återfall kan vara utmanande, särskilt när risken för återfall kvarstår som med östrogenreceptor-positiva bröstcancer. Tidigare kände många människor att om de träffade femårsgränsen var chansen att de var hemma fria höga. Långsiktig forskning har tyvärr fördrivit denna tro.
En viss grad av rädsla kan vara bra. En medvetenhet om att bröstcancer kan komma tillbaka uppmanar ofta människor att vara försiktiga med uppföljningsavtal och att sträva efter hälsosamma livsstilsförändringar för att minska risken. Ändå kan för mycket rädsla vara förlamande.
Om du kämpar med denna rädsla kan det vara klokt att söka professionell hjälp. Och faktiskt har det även gjorts studier som kopplar psykologiskt stöd till överlevnad.
Myten och stigma i "5-åriga" botemedel
Många tror fortfarande att bröstcancer, även hormonpositiv sjukdom, i huvudsak botas efter fem år; detta kan leda till missförstånd i familjer. Kära som inte förstår sen upprepning kan bagatellisera dina känslor eller kritisera dig när du tänker "hjärntumör" varje gång du får huvudvärk.
Tills information om sen upprepning blir mer känd, och även om det är frustrerande, kan du behöva utbilda nära och kära om risken och varför du bör vara orolig när du utvecklar nya eller oförklarliga symtom.
9 sätt att hantera rädslan för återfall av cancerNär cancer återkommer efter 5 år
När cancer återkommer på en avlägsen plats är det inte längre bröstcancer i ett tidigt stadium. Karakteristiken för cancer kan också förändras. Tumörer som initialt är östrogenreceptor-positiva kan nu vara negativa och vice versa (något som kallas "missnöje"). HER2-status kan också ändras.
Av denna anledning, och eftersom det nu finns ett antal förändringar som kan riktas in (läkemedel som kan behandla specifika genetiska förändringar), är det viktigt för människor att ha en biopsi och genetisk testning av sin tumör (som nästa generations sekvensering).
Prognos för sen vs. tidig canceråterfall
Sen upprepning är förknippad med en bättre prognos än tidig upprepning av östrogenreceptor-positiv bröstcancer. En studie 2018 Klinisk bröstcancer fann att överlevnad efter återfall var signifikant längre hos personer med sent mot tidigt återfall (52 månader mot 40 månader). I denna studie var lungorna den vanligaste platsen för sen avlägsen återfall.
Ett ord från Verywell
Att lära sig att sena återfall är vanligt med hormonreceptor-positiv bröstcancer kan vara oroande. Den konstanta återfallet efter fem år strider mot den allmänna uppfattningen att det att överleva fem år motsvarar ett botemedel eller åtminstone varje år du överlever innebär en lägre risk för återfall.
Medan vi ofta hör att trippelnegativ eller HER2-positiv bröstcancer är "värre", finns det utmaningar oavsett vilken typ av bröstcancer du har. På vissa sätt är hormonreceptorpositiva tumörer mer behandlingsbara men kan vara mindre härdbara.
Varje bröstcancer är annorlunda, och även cancer i samma stadium och receptorstatus är en heterogen grupp av tumörer. Av denna anledning är det viktigt att prata med din onkolog om din specifika cancer. Vissa människor har tydligt nytta av utökad hormonbehandling (mer än fem år) men för andra överväger riskerna fördelarna.
Som med alla aspekter av cancervård kräver att du hanterar risken för sent återfall att du är din egen förespråkare i din vård. Att ta en aktiv del i bröstcancersamhället kan inte bara ge dig en möjlighet att prata med andra som klarar den långvariga risken för återfall, utan att lära dig mer om den senaste forskningen om återfallrisk och möjliga alternativ för att sänka risken.