Innehåll
Med den ökade effekten av modern antiretroviral terapi (ART) bör tonvikten inte längre läggas på att använda CD4-räkningar som ett mått på ART-framgång. Enligt riktlinjer som utfärdades av U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) den 1 maj 2014, ska virusbelastningar ensamma användas för att bestämma detta.Även om detta kan tyckas vara en subtil förändring för vissa, erkänner det två viktiga fakta:
- Att en patients immunologiska svar på ART (mätt med CD4-räkningen) kan vara mycket varierande även vid en ihållande viral undertryckning.
- Att CD4-övervakning inte bidrar väsentligt till hur ART hanteras hos patienter i terapi.
Innan nya generationens antiretrovirala läkemedel ägde rum var det inte ovanligt att vissa läkare bytte ART uteslutande baserat på patientens oförmåga att uppnå immunrekonstitution. Detta resulterade ofta i en för tidig avbrytande av behandlingen, ofta trots en ihållande virologisk kontroll (mätt med viral belastning) och ofta år innan sådana förändringar krävdes.
Vid utfärdandet av de uppdaterade riktlinjerna drog DHHS slutsatsen att "ett dåligt CD4-svar hos en patient med viral suppression är sällan en indikation för att modifiera ett (antiretroviralt) system." Det erkände vidare att förmågan att återställa en patients immunsvar ofta trubbas av faktorer som sträcker sig långt bortom läkemedlets räckvidd - inklusive ett lågt CD4-tal i början av behandlingen, äldre ålder eller en historia av HIV-associerade sjukdomar.
Hos patienter med denna typ av problem kan förändring av ART baserat på CD4-antalet sannolikt göra mer skada än nytta, vilket ökar risken för läkemedelsresistens genom att ändra regim antingen för tidigt eller för ofta.
Frekvens för CD4-övervakning
Enligt DHHS ska en patients CD4-tal användas för ett av tre primära mål:
- För att avgöra när du ska initiera ART hos en HIV-infekterad person
- Att rikta när man ska börja eller stoppa profylaktisk behandling för att bättre förhindra utvecklingen av opportunistisk infektion (OI)
- För att bedöma om patientens immunologiska svar på ART är tillräckligt (definierat som en ökning av CD4-antalet med 50-150 celler under det första behandlingsåret, med liknande ökningar varje år tills ett steady state uppnås)
För nydiagnostiserade patienter som ännu inte har fått ART bör CD4-test utföras vid tidpunkten för vården och därefter var 3-6 månader efter.
För patienter där ART är indicerat bör CD4-test upprepas tre månader efter påbörjad behandling och därefter var tredje till sjätte månad.
Slutligen för patienter som har varit på ART i minst två år och har haft oupptäckta virusbelastningar, rekommenderas det
- CD4-övervakning utförs var 12: e månad för de med CD4-räkningar mellan 300 och 500 celler / ml, och;
- CD4-övervakning anses vara valfri för de med CD4-räkningar över 500 celler / ml.
Omvänt bör CD4-övervakning återupptas hos patienter med antingen en virologisk rebound; en HIV-associerad sjukdom; eller något annat tillstånd eller terapi som potentiellt kan minska personens CD4-antal. Övervakning av andra lymfocytundersättningar (t.ex. CD8, CD19) rekommenderas inte längre eftersom testerna både är kostsamma och inte ger något verkligt kliniskt värde.
Frekvens av övervakning av viral belastning
För patienter som nyligen diagnostiserats med hiv bör virusbelastningstest utföras vid tidpunkten för vård. Om man anser att ART kan skjutas upp kan upprepad testning anses vara valfri i vissa fall.
För patienter där ART är indicerat bör virusbelastningstester utföras innan behandlingen påbörjas (för att ge en baslinje för att mäta behandlingssvar). Det bör sedan upprepas 2 till 4 veckor efter initiering av ART och var 4: e till 8: e vecka därefter tills virusbelastningen helt undertrycks.
För patienter i vilka en omätbar virusbelastning uppnås bör testningen upprepas var tredje till fjärde månad. Om viral undertryckning upprätthålls i minst två år kan testningen förlängas till var sjätte månad.