Innehåll
- Vad är djup hjärnstimulering?
- Hur fungerar djup hjärnstimulering?
- Vem är en kandidat för djup hjärnstimulering?
- Välja djup hjärnstimuleringskirurgi
- Den djupa hjärnstimuleringsproceduren
- Efter djup hjärnstimuleringskirurgi
- Programmering av neurostimulatorn
- Långsiktiga effekter av djup hjärnstimulering
- Särskilda försiktighetsåtgärder efter djup hjärnstimulering
Vad är djup hjärnstimulering?
Djup hjärnstimulering (DBS) är en neurokirurgisk procedur som använder implanterade elektroder och elektrisk stimulering för att behandla rörelsestörningar associerade med Parkinsons sjukdom (PD), essentiell tremor, dystoni och andra neurologiska tillstånd.
Läkare kan använda DBS för rörelsestörningar eller neuropsykiatriska tillstånd när läkemedel har blivit mindre effektiva eller om deras biverkningar stör en persons dagliga aktiviteter.
Hur fungerar djup hjärnstimulering?
Rörelserelaterade symtom på Parkinsons sjukdom och andra neurologiska tillstånd orsakas av oorganiserade elektriska signaler i hjärnans områden som styr rörelsen. När det lyckas avbryter DBS de oregelbundna signalerna som orsakar skakningar och andra rörelsessymptom.
Efter en serie tester som bestämmer den optimala placeringen, implanterar neurokirurger en eller flera ledningar, kallade "ledningar", inuti hjärnan. Ledningarna är anslutna med en isolerad trådförlängning till en mycket liten neurostimulator (elektrisk generator) implanterad under personens nyckelben, liknar en hjärtpacemaker. Kontinuerliga pulser av elektrisk ström från neurostimulatorn passerar genom ledningarna och in i hjärnan.
Några veckor efter att neurostimulatorn har varit på plats programmerar läkaren den för att leverera en elektrisk signal. Denna programmeringsprocess kan ta mer än ett besök under veckor eller månader för att säkerställa att strömmen är korrekt justerad och ger effektiva resultat. Vid justering av enheten söker läkaren en optimal balans mellan förbättrad symtomkontroll och begränsande biverkningar.
Vem är en kandidat för djup hjärnstimulering?
DBS är mer än bara ett kirurgiskt ingrepp. Det handlar om en serie utvärderingar, förfaranden och samråd före och efter själva operationen, så personer som är intresserade av att behandlas med DBS bör vara beredda att ägna tid åt processen.
Till exempel kan de som inte bor nära ett medicinskt center som erbjuder DBS-kirurgi behöva spendera betydande tid på att resa fram och tillbaka till möten.
Förfarandet, liksom den preoperativa utvärderingen och postoperativ uppföljning, kan vara dyra beroende på personens försäkringsskydd. DBS-kirurgi är en FDA-godkänd behandling för Parkinsons sjukdom, och Medicare och de flesta privata försäkringsbolag täcker proceduren, men omfattningen beror på varje persons individuella policy.
Blivande patienter bör ha realistiska förväntningar på DBS-resultat. Trots att DBS kan förbättra rörelsessymptom på Parkinsons sjukdom och avsevärt förbättra livskvaliteten hos korrekt utvalda patienter, är det inte troligt att det återför någon till perfekt hälsa.
Parkinsons sjukdom
Tre typer av PD-patienter drar vanligtvis nytta av DBS:
Patienter med okontrollerbar tremor för vilka mediciner inte har varit effektiva.
Patienter med symtom som reagerar bra på mediciner men som, när läkemedlen försvinner, upplever svåra motoriska fluktuationer och dyskinesier, trots medicineringsjusteringar.
Patienter vars rörelsessymptom kan svara på högre eller oftare läkemedelsdoser, men som är begränsade till att göra det på grund av biverkningar.
Essentiell tremor
Essentiell tremor är den vanligaste rörelsestörningen, och DBS kan vara en effektiv terapi, särskilt i svåra fall där skakningen kan vara inaktiverande, vilket begränsar vardagliga uppgifter som att klä sig, rakning, äta eller dricka. Eftersom tremor är det enda symptomet i essentiell tremor kan DBS förbättra livet för människor med tillståndet och hjälpa dem att fungera normalt.
Dystonia
Dystoni är en relativt ovanlig rörelsestörning, men dess symtom - onormala hållningar och vridningsrörelser - kan svara på DBS när mediciner inte ger tillräcklig lindring. En individs svar på DBS beror på den bakomliggande orsaken till dystonin - genetisk, läkemedelsinducerad eller annan faktor. Om orsaken inte är känd kommer läkaren sannolikt att utföra fler tester som en del av DBS-träningen.
Psykiatriska tillstånd
Några nya studier har föreslagit att personer som lever med depression, tvångssyndrom (OCD) eller Tourette-störning kan dra nytta av DBS-kirurgi. Mer forskning behövs för att avgöra om DBS är effektiv vid behandling av psykiska störningar och om några fördelar uppväger risker och biverkningar.
Välja djup hjärnstimuleringskirurgi
DBS-kirurgi rekommenderas inte för alla som lever med Parkinsons sjukdom eller andra rörelsestörningar. Att prata med en neurolog som specialiserat sig på rörelsestörningar kan avgöra om en individ är en bra kandidat för DBS.
Varför en läkare kan (eller kanske inte) välja djup hjärnstimulering
Enligt National Parkinson Foundation har den perfekta Parkinsons sjukdomskandidaten för DBS-kirurgi:
PD-symtom som stör vardagen.
Fluktuationer i rörlighet på grund av PD-läkemedel ("on-off" -fenomen) med eller utan dyskinesi (ofrivilliga ryckrörelser, särskilt i armar och huvud).
Fortsatt bra svar på PD-läkemedel, även om läkemedelseffekterna kan försvinna snabbare än tidigare.
En historia av flera olika kombinationer av PD-läkemedel under tillsyn av en neurolog som specialiserat sig på rörelsestörningar.
Dessa faktorer * kan göra en person till en mindre än idealisk kandidat för DBS-operation:
Svårigheter med balans, gång eller "frysning" som det främsta inaktiverande symptomet.
Ett primärt symptom på talsvårigheter.
Kontinuerlig förvirring och problem med minne och tänkande.
Ett psykiatriskt tillstånd som depression eller ångest som inte har förbättrats eller stabiliserats med annan behandling.
Ett annat tillstånd som ökar risken för operationskomplikationer.
* Några av dessa faktorer kan behandlas. Att ha en eller flera diskvalificerar inte en person för framtida DBS-operation, men läkaren kan rekommendera mer aggressiv terapi med fokus på dessa frågor innan operationen äger rum.
Testning före djup hjärnstimulering
För patienter med Parkinsons sjukdom måste läkaren bekräfta att PD är levodopakänslig och bestämma vilka symtom som mest sannolikt kommer att svara på DBS och diskutera dessa med patienten.
För att uppnå dessa två mål kommer neurologen i rörelsestörningar att undersöka patienten i frånvaro av hans eller hennes PD-läkemedel och sedan igen efter att ha tagit dem. Att se effekten av PD-läkemedel på rörelse- och icke-motoriska symtom hjälper läkaren och patienten att identifiera bra målsymptom för DBS.
En kognitiv bedömning kan hjälpa till att bestämma en persons förmåga att delta i proceduren, vilket innebär att man ger feedback till läkaren under operationen och genom hela neurostimulatorjusteringsprocessen. Denna bedömning informerar också teamet om risken för att förvärra förvirring eller kognitiva problem efter proceduren.
Vissa sjukhus utför också en bedömning av arbetsterapi eller bedömning av tal, språk och sväljning. En psykiater kan undersöka personen för att avgöra om ett tillstånd som depression eller ångest kräver behandling före DBS-proceduren.
Den djupa hjärnstimuleringsproceduren
I vissa fall kommer kirurgen att införa både ledningen och neurostimulatorn; i andra fall kan de två operationerna utföras separat, med neurostimulatorn implanterad dagar eller veckor efter att ledningen placerats.
Stereotaktisk DBS vs. interventionell bildstyrd DBS
Stereotaktisk DBS-kirurgi kräver att patienten inte får sin medicinering. Under proceduren stabiliserar en ram huvudet och ger koordinater för att hjälpa kirurgerna att leda ledningen till rätt plats i hjärnan. Patienten får lokalbedövning (bedövande medicin) för att hålla dem bekväma under varje steg tillsammans med ett lindrande lugnande medel för att hjälpa dem att slappna av.
Under bildstyrd DBS-kirurgi, till exempel med interventionell MR (iMRI) eller CT-skanning, sover patienten ofta under narkos medan kirurgen använder bilder av hjärnan för att styra ledningen till sitt mål.
Vissa avancerade centra erbjuder både stereotaktiska och iMRI-styrda alternativ för DBS-kirurgi. I det här fallet kommer läkaren och patienten att diskutera vilket förfarande som är bättre baserat på ett antal faktorer.
Till exempel kan läkaren rekommendera en bildstyrd procedur för barn, patienter som har extrema symtom, de som är särskilt oroliga eller rädda eller de vars ledningar går in i vissa delar av hjärnan.
Generellt följer DBS-operationen denna process:
Blyimplantation
Personen tar bort kläder, smycken eller andra föremål som kan störa proceduren.
Efter att ha rakat en liten mängd hår bakom hårfästet injicerar kirurgisteamet lokalbedövning (bedövande medicinering) i hårbotten för placering av huvudramen.
Huvudramen (eller "halo") kommer att fästas på skallen med skruvar och förblir på plats under hela proceduren för att hålla huvudet i rätt läge.
Därefter använder teamet CT eller MR för att hitta målplatsen i hjärnan där ledningen kommer att gå.
Efter mer bedövande medicinering borrar neurokirurgen ett litet hål i skallen för att sätta in ledningen.
Teamet registrerar processen när ledningen rör sig genom hjärnvävnaden för att säkerställa en korrekt placering av ledningen. Personen kan bli ombedd att flytta ansiktet, armen eller benet vid vissa tillfällen medan inspelningarna tas.
När ledningen är på plats är den ansluten till en extern neurostimulator. Elektrisk stimulering som administreras genom ledningen under en kort period hjälper läkarna att se om symtomen förbättras eller om biverkningar (som muskelsammandragningar eller synliga fenomen) uppträder.
En förlängningstråd är fäst vid ledningen och placeras under hårbotten och förbinder ledningen till neurostimulatorn.
Öppningen i skallen är stängd med ett plastlock och stygn.
Inspelning av mikroelektrod
Mikroelektrodinspelning (MER) använder elektrisk ström (5-100uA) vid en mycket hög frekvens (300Hz) för att exakt identifiera det kirurgiska stället för implantering av den djupa hjärnstimulatorn (DBS). Denna teknik var banbrytande på Johns Hopkins och stöds av Task Force on Surgery for Parkinson's Disease från American Academy of Neurology Therapeutic and Technology Assessment Committee.
Eftersom strukturen i varje persons hjärna varierar ger informationen som erhållits från MER ett exakt mål för slutlig DBS-placering. Mikroelektroden gör det möjligt för det kirurgiska teamet att visualisera och höra neuronal aktivitet från olika delar av hjärnan för att identifiera specifika strukturer baserat på de unika neuronaktivitetsmönstren. Patienten måste vara vaken (inte under narkos) för att MER ska kunna ge högkvalitativ information.
Placering av neurostimulatorn
Denna procedur äger rum under narkos så att personen sover. Det kirurgiska teamet sätter in neurostimulatorn under de yttre hudlagren, vanligtvis precis under kragebenet, men ibland i bröstet eller buken. Förlängningskabeln från ledningen är fäst vid neurostimulatorn.
Efter djup hjärnstimuleringskirurgi
På sjukhuset
I allmänhet är sjukhusvistelsen efter DBS-operation 24 timmar men det kan vara längre beroende på hur snabbt patienten återhämtar sig och är redo att gå hem. Läkaren kommer att besöka, se till att personen är redo att lämna och ge instruktioner för hemvård.
Hemma
Hemma är det viktigt att hålla snitten rena och torra. Läkaren kommer att förse patienten med detaljer om hur man badar medan operationen läker. Om det finns stygn tas de bort under ett kontorsbesök. Självhäftande remsor bör hållas torra och faller vanligtvis av inom några dagar.
Patienten får en magnet som kan användas för att sätta på eller stänga av neurostimulatorn under förhållanden som föreskrivs av sin läkare.
Programmering av neurostimulatorn
Efter att DBS-ledningen och neurostimulatorn är på plats kommer patienten att återvända till läkaren för att få neurostimulatorn programmerad för optimal elektrisk stimulering. Programmering börjar vanligtvis några veckor efter DBS-proceduren, även om vissa läkare aktiverar neurostimulatorn innan patienten släpps ut från sjukhuset efter operationen.
Programmering tar tid och kan kräva flera möten för att justera neurostimulatorinställningarna. Samtidigt kommer läkarna att ta itu med patientens mediciner och doser så att läkemedlen fungerar effektivt med den elektriska stimuleringen för att kontrollera symtomen.
Även efter justering måste patienten återkomma regelbundet för kontroller. Läkaren bestämmer frekvensen av uppföljningsavtal beroende på varje patients speciella situation.
Neurostimulatorn körs på ett batteri som i allmänhet räcker tre till fem år. När batteriet börjar ta slut kan läkare byta ut neurostimulatorn i ett polikliniskt förfarande. Det finns också uppladdningsbara neurostimulatorer som håller längre men kräver regelbunden laddning.
Långsiktiga effekter av djup hjärnstimulering
DBS-kirurgi kan hjälpa människor med Parkinsons sjukdom att förbättra sina symtom på skakningar, stelhet, långsamhet och dyskinesier. Det kan också minska dosen läkemedel som patienten behöver för att hantera sin PD.
Forskare som har följt patienter efter DBS har funnit att många patienter fortsätter att förbättra sina symtom i flera år efter ingreppet och kan äta, använda badrummet och mata sig själva. Patienter som behandlas med DBS för rörelsestörningar kan eller inte uppleva förändringar i minne, tänkande eller humör.
Vid denna tidpunkt är Parkinsons sjukdom en progressiv sjukdom som inte kan stoppas helt. Även medan DBS fortsätter att arbeta med tremor, stelhet och långsamhet, kan andra symtom som dålig hållning, talsvårigheter, gångfrysning, balansproblem och demens fortfarande förekomma.
Särskilda försiktighetsåtgärder efter djup hjärnstimulering
I allmänhet bör personer som har genomgått DBS-operation:
Ha alltid med dig ett ID-kort som anger att de har en DBS-neurostimulator. Dessutom kanske de vill bära ett medicinskt identifieringsarmband som anger denna information.
Personer med en neurostimulator bör meddela flygplatsens säkerhetsundersökare innan de går igenom flygplatsdetektorerna. Många flygplatsdetektorer är säkra för pacemakers, men den lilla mängden metall i neurostimulatorn kan utlösa larmet. Patienter som väljs för ytterligare screening av handhållna detektoranordningar bör artigt påminna screenersna om att detektorstaven inte ska hållas över neurostimulatorn längre än några sekunder, eftersom dessa enheter innehåller magneter som kan påverka funktionen eller programmeringen av neurostimulatorn.
Patienter med ledningar och neurostimulatorer kanske inte har vissa MR-procedurer. Patienter bör alltid kontakta sin läkare före någon typ av MR, även om DBS under vissa omständigheter kan vara kompatibel med MR. De bör undvika platser med stora magnetfält, såsom kraftgeneratorer och bilskrot som använder stora magneter.
Patienter som har genomgått DBS-operation bör undvika att använda värme i sjukgymnastik för att behandla muskler.
De bör också undvika högspännings- eller radarmaskiner, såsom radio- eller tv-sändare, bågsvetsare, högspänningsledningar, radarinstallationer eller smältugnar.
Om patienter planeras för ett kirurgiskt ingrepp bör de berätta för sin kirurg att de har en neurostimulator i god tid. Det är viktigt att be om råd om speciella försiktighetsåtgärder före och under operationen, eftersom utrustning som elektrokauteri som styr blödning kan störa neurostimulatorn.
När man deltar i en fysisk, fritids- eller idrottsaktivitet bör patienter skydda neurostimulatorområdet från trauma. Ett slag mot bröstet nära pacemakern kan påverka dess funktion och garanterar en resa till läkaren.