Vad är kemoimmunterapi?

Innehåll

• Definition
• Motiv och potentiella mekanismer
• Utmaningar: Doser, timing och mer
• Biverkningar och risker
• Fördelar och exempel

Kemoimmunterapi betyder att kombinera kemoterapidroger med immunterapidroger för att behandla cancer. Förutom att kombinera två terapier för att attackera en cancer på olika sätt, kan denna kombination ibland fungera bättre än vad man skulle förvänta sig om fördelarna med de två terapierna helt enkelt lades samman (synergi).

När forskare lär sig mer om immunsystemets roll i cancer, liksom normala celler som omger en tumör (vävnadsmiljön), utformas nya sätt att ta itu med även de mest aggressiva cancerformerna.

Utforska motiveringen för att kombinera kemoterapi och immunterapi, exempel på cancer för vilka detta för närvarande görs, de potentiella riskerna och biverkningarna och vad detta kan betyda i framtiden.

Definition

För att förstå de potentiella fördelarna och riskerna med kemoimmunterapi är det bra att titta på de två typerna av behandlingar separat och sedan se hur de kan arbeta tillsammans för att behandla cancer.

Kemoterapi

Kemoterapi innebär att man använder mediciner som direkt dödar cancerceller (de är cytotoxiska) genom att störa celldelningsprocessen.

Eftersom behandlingen är utformad för att döda bort alla snabbt delande celler är biverkningar som håravfall vanliga. Att kombinera olika kemoterapidroger är redan vanligt (kombinationskemoterapi) och tros hjälpa till att hantera det faktum att inte alla celler i en tumör delar sig samtidigt.

Medan vi ofta tänker på kemoterapi som helt enkelt att döda cancerceller, kan dock vissa av dessa läkemedel fungera på ett annat sätt också. Det har visat sig att vissa läkemedel som Adriamycin (doxorubicin), Cytoxan (cyklofosfamid) och andra inte bara dödar cancerceller utan aktiverar immunsvar som kan leda till ytterligare död hos cancerceller (immunogen celldöd).

Att vårt eget immunförsvar har förmågan att döda cancerceller tros ligga till grund för det ovanliga fenomenet som kallas spontan remission av cancer (när en väldokumenterad cancer helt enkelt försvinner). Detta immunsvar är i själva verket grunden för den nyare metoden för cancerbehandling som kallas immunterapi.

Immunterapi

Immunterapi tar ett annat tillvägagångssätt än kemoterapi och gör det inte direkt döda cancerceller. Istället är dessa behandlingar, förenklat, utformade för att förbättra vårt immunsystems förmåga att bekämpa cancer.

Många undrar varför vårt immunförsvar inte bekämpar cancerceller som de skulle säga, en bakterie. Immunsystemet (till exempel T-celler), gör har denna förmåga, men cancer hittar ofta sätt att gömma sig från immunsystemet; antingen genom att förkläda sig som normala celler ("sätta på sig en mask", så att säga) eller genom att utsöndra ämnen som hämmar immunsystemet i tumörområdet.

Vem är mest sannolikt att dra nytta av immunterapi?

Immunterapi fungerar genom att "grunda" immunförsvaret så att det kan göra ett bättre jobb för att bekämpa cancer. Tyvärr, och även om vissa personer med avancerad cancer har haft dramatiska svar på dessa läkemedel (hållbara svar), fungerar de för närvarande så bra på endast en minoritet av personer med cancer.

Med vissa tumörer tror man att cancercellerna inte ser onormala ut för att initiera ett starkt immunsvar. Ofta saknas dock bitar som gör att dessa läkemedel kan fungera mest effektivt. För att till exempel kunna montera ett immunsvar mot en cancer måste immunsystemet tydligt "se" den cancer (antigener på cellernas yta). Det är här kemoterapi kommer in i ekvationen.

Kombinera kemoterapi och immunterapi

Som man hittar med kombinationsbehandling med kemoterapi har mer än att kombinera mer än en behandling, särskilt behandlingar som fungerar med olika mekanismer. Men motiveringen för att kombinera dessa terapier tillsammans (för att komma till en plus en är lika med två) är annorlunda än med kemoimmunterapi.

Istället är ett primärt mål att kombinationen av de två terapierna kommer att resultera i synergi; en behandling kommer att förbättra effekten av den andra och vice versa. Med andra ord kan målet betraktas som att kombinera ett plus ett för att få fyra.

Visst är det viktigt att notera att att lägga till två behandlingar tillsammans kan också resultera i fler eller olika biverkningar.

Både kemoterapi och immunterapi är systemiska terapier, vilket innebär att de behandlar cancerceller var de än befinner sig i kroppen. Dessa skiljer sig från "lokala behandlingar" såsom kirurgi, extern strålbehandling och andra som behandlar cancer där det uppstår, men inte är avlägset från den ursprungliga tumören.

Motiv och potentiella mekanismer

Att beskriva de potentiella fördelarna med kemoimmunterapi kräver att man granskar en del cancerbiologi. Även om detta är utmanande att förstå, kan det ibland vara att ge kunskap om syftet med din behandling. I det minsta kan det ibland hjälpa människor att bättre hantera biverkningar, med vetskap om att det finns rimliga chanser att en behandling kommer att ta itu med cancer.

Det finns några olika sätt på vilka kemoterapi kan förbättra effekterna av immunterapi.

"Immunogen celldöd"

Som nämnts ovan kan kemoterapidroger förutom att direkt döda celler (genom att stoppa celldelning, etc) förbättra immunsystemets förmåga att döda cancerceller. När cancerceller dör blir de inte bara rensade av immunsystemet, utan de aktiverar immunsystemet. Inte all död av cancerceller resulterar i en aktivering av ett immunsvar (immunogen celldöd).

När cancerceller dör med vissa metoder (t.ex. via vissa kemoterapidroger och andra behandlingar), släpper de ut kemikalier (till exempel vissa cytokiner) som är viktiga cancerfighters. Denna process resulterar också i rekrytering och aktivering av naturliga mördarceller (NK-celler), celler som är aktiva både för att attackera tumörer och förbättra övervakningen av onormala celler. Ur en annan vinkel kan kemoterapi minska antalet celler i immunsystemet, regulatoriska T-celler (Tregs), som kan minska immunsvaret.

Även om det är komplicerat kan dessa förändringar betraktas som liknar vad som sker med ett vaccin. Död av cancerceller via kemoterapi är synonymt med de antigener som injiceras i ett vaccin och resulterar i ett immunsvar som istället för att attackera en bakterie eller ett virus attackerar cancerceller. I teorin bör detta svar fortsätta att fungera långt efter att behandlingen (kemoterapi) har avslutats.

Andra metoder som utvärderas för att göra tumörceller mer immunogena inkluderar fotodynamisk terapi, strålbehandling, hydrostatiskt tryck och onkolytiska virus.

Tumörmikromiljö

Vi brukar tänka på en cancer som en främmande klump av celler som sitter ensamma i en kroppsregion, men så är långt ifrån fallet. Tumörmikromiljön, eller de "normala" cellerna i kroppen som ligger nära en tumör, spelar en mycket viktig roll i tillväxten och spridningen av cancer.

Denna effekt kan vara antingen positiv eller negativ. En negativ effekt kan låta överraskande, men vi har lärt oss att cancer inte fungerar ensam och ofta hittar andra "normala" celler för att göra något av sitt smutsiga arbete för dem. Normala celler rekryteras för många aktiviteter, som att hjälpa cancer att etablera en blodtillförsel (angiogenes) för att fortsätta växa.

Utmaningar: Doser, timing och mer

Även om det verkar som om kemoterapi har stor potential att förbättra immunterapins effektivitet i vissa fall, är vetenskapen fortfarande ung. När du använder kemoterapi är det nödvändigt att balansera effekterna som läkemedlen har på både tumörceller och olika immunceller via dosering och schema.

Doser med kemoterapi

Konventionellt har metoden med kemoterapi varit att använda de maximalt tolererade doserna i ett försök att döda så många cancerceller som möjligt innan resistens utvecklas. Tyvärr kan kemoterapi i mycket höga doser resultera i undertryckande av immunsystemet (myelosuppression). Eftersom aktivering av immunsvar är målet för kemoimmunterapi kan mycket höga doser vara kontraproduktiva.

Samtidigt kan en för låg dos kemoterapi också vara ineffektiv genom att inte tillhandahålla tillräckligt med "bevis" (antigener) av tumörceller för att stimulera immunsystemet på lämpligt sätt.

För dem som har oro på grund av lågt antal vita blodkroppar vid kemoterapi (neutropeni), kan en viss grad av immunsuppression faktiskt vara bra. Övergående minskning av antalet vita blodkroppar på grund av kemoterapi kan hjälpa genom att skicka kroppen ett meddelande som säger "fara", vilket kan leda till en större frisättning av kemiska vapen (cytokiner), aktivering av cancerbekämpande T-celler och rekrytering av fler immunceller i en tumör.

Forskning pågår. Detta inkluderade metoder som metronomisk kemoterapi för att se om dessa kunde förbättra immunsvaret.

Tidpunkt

Tidpunkten för kemoterapi (hur ofta), liksom den ges i förhållande till immunterapi, kommer sannolikt också att påverka effekten av kemoimmunterapi.

Det finns vissa bevis för att läkemedel mot kemoterapi kan vara mer effektiva (åtminstone i vissa fall) när T-celler redan attackerar en tumör (sekundär till immunterapi). Detta kan också på sätt och vis hjälpa till att "rensa upp" cancerceller som är kvar efter att immunsystemet gjort sitt jobb. Dessutom tros det att denna tidpunkt kan förhindra ökningen av immunsuppressiva celler (T-reglerande celler etc.) som ofta inträffar efter att immunsystemet stimuleras av immunterapi.

Ytterligare förbättrade svar på immunterapi

Förutom kemoterapi tittar forskare på andra potentiella metoder för att göra tumörceller mer igenkännliga av immunsystemet (för att öka deras immunogenicitet). Några av dessa inkluderar fotodynamisk terapi, strålterapi, hydrostatiskt tryck och onkolytiska virus.

Biverkningar och risker

Varje gång mer än en behandling används ökar risken för biverkningar och biverkningar. Dessutom, om en reaktion inträffar med en kombination av läkemedel, kan det ibland vara svårt att isolera vilket läkemedel som är ansvarigt.

Biverkningarna av kemoterapi är välkända och kan inkludera immunsuppression, illamående, håravfall och mer.

Biverkningarna av kontrollpunktshämmare är ofta mycket olika och är lättare att förstå genom att titta på mekanismen bakom dessa läkemedel. Genom att stimulera immunsystemet kan dessa läkemedel tippa kroppen i riktning mot autoimmun sjukdom till viss del. De vanligaste symtomen är de som slutar med "itis" med hänvisning till inflammation, såsom lunginflammation.

Lyckligtvis har kombinationen av dessa två läkemedelsklasser tolererats väl i flera kliniska prövningar hittills.

Fördelar och exempel

Chemoimmunoterapi används nu - både via godkända terapier och i kliniska prövningar - för ett antal olika typer av cancer. Vi kommer bara att diskutera några av dessa här, men det är troligt att fler försök kommer att utvecklas inom en snar framtid för cancerformer som ännu inte har nåtts med denna kombination.

Lungcancer

Den första kombinationen av första linjens kemoterapi och immunterapi för icke-småcellig lungcancer (särskilt lungadenokarcinom) godkändes 2017. I studien som ledde till godkännande användes en kombination av läkemedlet immunterapi (en typ av hämmare) Keytruda (pembrolizumab) med de två kemoterapidrogerna Paraplatin (carboplatin) och Alimta (premetrexed), för att visa att kombinationen var både säker och effektivare än kemoterapi ensam.

Sedan dess har andra kombinationer använts och det finns flera kliniska prövningar på plats som tittar på kombinationen.

För personer som får immunterapi antingen med eller utan kemoterapi är det viktigt att vara medveten om fenomenen pseudoprogression. Till skillnad från vad som ses med kemoterapi är tidiga svar på immunterapi inte lika dramatiska (det tar mer tid att få immunförsvaret att arbeta för att bekämpa cancer). Bildtest (som CT-skanning) kan också se "värre" ut tidigt, även om en tumör svarar. När immunceller omger och infiltrerar en tumör kan det få tumören att se större ut vid en skanning, något som kallas pseudoprogression. Även om tumören verkar större kan den faktiskt vara mindre.

Av intresse är att strålterapi, särskilt SBRT (stereotaktisk kroppsstrålbehandling) för att behandla metastaser, också har visat sig förbättra effektiviteten av immunterapi för vissa människor. Via något som har myntat den "abscopala effekten" kan strålning som ges till ett område av kroppen ibland stimulera immunsystemet så att behandlingen resulterar i en tumörreduktion i en annan region av kroppen bort från platsen för strålning. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Den abscopala effekten i cancer

Bröstcancer

Trots ibland dramatiska svar på immunterapi med vissa solida tumörer (som lungcancer och melanom) har resultaten av studier med immunterapi hos personer med bröstcancer varit en besvikelse. Till skillnad från vissa tumörer har bröstcancer ofta en "lägre mutationsbörda", vilket innebär att de ser mindre onormala ut för immunsystemet.

I en miljö har dock kombinationen av immunterapi med kemoterapi varit ganska effektiv, särskilt med avancerad trippel-negativ bröstcancer. I en studie från 2018 jämfördes effektiviteten av Tecentriq (atezolizumab) och kemoterapidrogen Abraxane (nab-paclitaxel) med enbart kemoterapidrogen. Den totala medianöverlevnaden var 25,0 månader för gruppen som också fick immunterapidrogen (en kontrollpunkt hämmare) jämfört med 15,5 i enbart kemoterapigruppen.

Forskning pågår för att leta efter sätt att "väcka" immunförsvaret hos människor som inte svarar på immunterapi, och vissa bevis tyder på att kemoterapi kan ha en roll i framtiden.

Immunterapi för bröstcancer

Lymfom

Kombinationer av cancerbehandlingar har länge använts för att behandla olika typer av lymfom, och under 2019 godkändes den första kemoterapiregimen för personer med återfall av diffust stort B-celllymfom. Läkemedlet PolivyPolivy (polatuzumab vedotin-piiq), i kombination med kemoterapidrogen Bendeka (bendamustin) och ett rituximab-läkemedel avancerade ytterligare behandlingen av denna utmanande sjukdom.

Andra cancerformer

Kombinationer av immunterapi (kontrollhämmare liksom andra typer) och kemoterapi utvärderas för många olika typer av cancer. Från och med juni 2019 fanns det mer än 170 kliniska prövningar som undersökte kontrollhämmare och kemoterapi (kemoimmunterapi) i olika typer av cancer.

Ett ord från Verywell

Kombinationen av immunterapi och kemoterapi (kemoimmunoterapi) för att behandla cancer är ett spännande framsteg när det gäller åtminstone vissa personer med cancer. Dessa nyare behandlingsmetoder skiljer sig från de tidigare (myntade "slash, gift, burn" av vissa) och använder kunskap om biologin i cancer snarare än trial and error som grund. Denna precisionsmedicin kan inte bara leda till effektivare behandlingar utan med färre biverkningar. Det finns fortfarande många obesvarade frågor, men många kliniska prövningar är för närvarande på plats som lovar att ge mer insikt inom en snar framtid.

Kommer cancer någonsin att botas?