Innehåll
- Vad är buprenorfin?
- Hur det fungerar
- Administrering
- Bieffekter
- Vad forskningen säger
- Förskrivning av buprenorfin
Även om vårdgivare kan ordinera opioider för kronisk smärta, är de ovilliga att göra det av rädsla för överdosering eller beroende av patienten. De flesta primärvårdsläkare tycker utsikterna att ge patienter opioider under en lång tid för stressande och hänvisar dessa patienter snabbt till smärtspecialister.
Trots oviljan att behandla det blir kronisk smärta allt vanligare. Eftersom de allra flesta människor med kronisk smärta är närvarande för primärvårdsläkare, skulle det vara ett genombrott om vi hade ett säkert och effektivt alternativ till opioider - vissa mediciner som dessa läkare skulle känna sig bekväma att ordinera. Ett läkemedel som kallas buprenorfin kan någon gång hjälpa till att passa denna räkning.
Vad är buprenorfin?
Buprenorfin tillhör en klass av läkemedel som kallas opioida partiella agonistantagonister. Förutom ett annat läkemedel som kombinerar buprenorfin och naloxon (Suboxon) används buprenorfin som opioidsubstitutionsterapi för att behandla opioidberoende (beroende av heroin eller receptbelagda narkotika). Dessa läkemedel fungerar genom att förhindra abstinenssymptom när en person som är beroende av opioider slutar ta opioider.
Buprenorfin är ett semisyntetiskt opioidderivat av opiumalkaloiden thebaine, som finns i opiumvallmo (Papaver somniferum). Det tog faktiskt decennier för forskare att syntetisera läkemedlet, och det fanns många misslyckade försök innan ett engelskt läkemedelsföretag äntligen gjorde det 1966. År 1978 introducerades en intravenös formulering av buprenorfin, följt av en sublingual (applicerad under tungan) iteration 1982. 1985 introducerades buprenorfin i USA som ett opioid smärtstillande medel.
Hur det fungerar
Buprenorfin har mycket specifika verkningsmekanismer som gör det avundsvärt inte bara för behandling av opioidberoende utan möjligen också kronisk smärta.
För det första har buprenorfin en hög bindningsaffinitet för μ-opioidreceptorn, som är ansvarig för smärtlindring. Dessutom har buprenorfin en långsam dissociationshastighet från μ-opioidreceptorn, vilket innebär att den förblir bunden längre till receptorn och har långvarig effekt.
För det andra, även om buprenorfin gillar μ-opioidreceptorn ganska mycket, fungerar det bara som en partiell μ-opioidreceptoragonist, vilket innebär att medan buprenorfin förhindrar opioiduttag, är dess verkan mindre potent än opioider.
För det tredje är buprenorfin en full K-opioidreceptorantagonist. Aktivering av k-opioidreceptorn resulterar i de euforiska och psykotiska effekterna av opioider. Med andra ord gör buprenorfin dig inte "hög".
Administrering
Som tidigare nämnts kombineras ofta naloxon med buprenorfin i form av Suboxone. Naloxon är en kortverkande, opioidreceptorantagonist. När det kombineras i låga doser med buprenorfin, kan naloxon motverka farliga opioida biverkningar - inklusive andningsdepression, sedering och hypotoni - utan att minska smärtlindring eller smärtlindring. Dessutom fungerar tillsatsen av naloxon till buprenorfin som avskräckande för drogmissbruk.
Enligt NIH: "Buprenorfin kommer som en sublingual tablett. Kombinationen av buprenorfin och naloxon kommer som en sublingual tablett (Zubsolv) och som en sublingual film (Suboxone) för att ta under tungan och som en buccal [kind] film ( Bunavail) att applicera mellan tandköttet och kinden. "
Buprenorfin kommer också i ett depotplåster, intravenös formulering och senast en sublingual spray. I december 2017 tillkännagavs att FDA granskade den nya sublinguala sprayen för behandling av akut smärta.
Bieffekter
Även om det inte är lika farligt som opioider, kan både buprenorfin och Suboxon ha negativa biverkningar inklusive följande:
- Ryggont
- Suddig syn
- Förstoppning
- Svårighetsgrad med sömn
- Dövhet i munnen
- Huvudvärk
- Magont
- Tungsmärta
Allvarligare biverkningar, såsom andningssvårigheter eller svullnad i munnen eller tungan, kräver omedelbar läkarvård. Det är viktigt att blanda buprenorfin med andra läkemedel som bensodiazepiner kan vara dödlig.
Vad forskningen säger
I en systematisk granskning som publicerades i december 2017 undersökte Aiyer och medförfattare effekten av buprenorfin för hantering av kronisk smärta. Forskarna analyserade 25 randomiserade kontrollerade studier med fem buprenorfinformuleringar:
- Intravenös buprenorfin
- Sublingual buprenorfin
- Sublingual buprenorfin / naloxon (Suboxon)
- Bukkal buprenorfin
- Transdermalt buprenorfin
Sammantaget fann forskarna att 14 av 25 studier föreslog att buprenorfin i någon formulering var effektivt för behandling av kronisk smärta. Mer specifikt visade 10 av 15 studier att transdermalt buprenorfin var effektivt, och två av tre studier visade att bukkal buprenorfin var effektiv. Endast en av sex studier indikerade att antingen sublingual eller intravenös buprenorfin var effektiv för behandling av kronisk smärta. Viktigt är att inga allvarliga biverkningar rapporterades i någon av studierna, vilket tyder på att buprenorfin är säkert.
År 2014 publicerade Cote och medförfattare en systematisk granskning som undersökte effekten av sublingual buprenorfin för behandling av kronisk smärta. Även om majoriteten av studierna de analyserade var observations- och lågkvalitativa, fann forskarna att sublingual buprenorfin var effektiv vid behandling av kronisk smärta. I synnerhet sammanställde Cote och medförfattare följande lista över potentiella fördelar med buprenorfin:
- Ökad effekt vid neuropatisk smärta på grund av dess unika farmakologiska profil.
- Användarvänlighet hos äldre och nedsatt njurfunktion på grund av dess minimala effekt på halveringstid och metaboliter.
- Mindre immunsuppression jämfört med morfin och fentanyl baserat på mycket begränsat bevis från prekliniskt och kliniskt arbete.
- Takeffekt för andningsdepression vid användning utan andra depressiva medel i centrala nervsystemet, kanske för att den inneboende aktiviteten för att producera smärtlindring kan vara mindre än den för andningsdepression.
- Mindre effekt på hypogonadism, vilket visas vid underhållsbehandling.
- Mindre utveckling av tolerans, möjligen genom kappa-receptorantagonism eller opioidreceptorliknande (ORL-1) agonism.
- Antihyperalgesisk effekt, kanske på grund av kappa-receptorantagonism eller ORL-1-agonism.
- Antidepressiv effekt hos patienter som inte svarar på konventionell terapi.
Intressant är att det antas att buprenorfin på grund av dess bindande egenskaper kan hjälpa människor som upplever opioidinducerad hyperalgesi.
I en artikel från 2011 med titeln "En omfattande genomgång av opioidinducerad hyperalgesi", Lee och medförfattare opioidinducerad hyperalgesi som följande:
"Opioidinducerad hyperalgesi (OIH) definieras som ett tillstånd av nociceptiv sensibilisering orsakad av exponering för opioider. Tillståndet kännetecknas av ett paradoxalt svar där en patient som får opioider för behandling av smärta faktiskt kan bli mer känslig för vissa smärtsamma stimuli. Den typ av smärta som upplevs kan vara densamma som den underliggande smärtan eller kan skilja sig från den ursprungliga underliggande smärtan. OIH verkar vara ett distinkt, definierbart och karakteristiskt fenomen som kan förklara förlust av opioideffektivitet hos vissa patienter. "
Observera att nociceptiv smärta är den skarpa smärtan som orsakas av skador på en kroppsdel. Det antas att buprenorfin har antinociceptiva egenskaper.
I en artikel från 2014 som publicerades i Anestesiologi, Chen och medförfattare skriver följande:
"Buprenorfin har visat sig vända hyperalgesi inducerad av opioider genom" buprenorfininducerad antinociception. "Dessutom är buprenorfin en κ-receptorantagonist och kan konkurrera med effekten av spinal dynorfin, en endogen κ-receptoragonist. Eftersom spinal dynorfin ökar efter opioidexponering och bidrar till OIH kan denna konkurrerande effekt av buprenorfin på K-receptorbindningsstället minska effekten av spinal dynorfin vilket resulterar i minskad OIH. "
Förskrivning av buprenorfin
I USA används redan i USA buprenorfin för att behandla kronisk smärta. Suboxone ordineras off-label för behandling av kronisk smärta. Dessutom är det transdermala buprenorfinplåstret tillgängligt för behandling av svår kronisk smärta i USA. Det finns dock ingen konsensusuppfattning om effekten av att använda buprenorfin för detta ändamål.
För närvarande är de få studier som undersöker effekten av buprenorfin på kronisk smärta för olika i sina tillvägagångssätt och är därför för svåra att jämföra med varandra.
Innan receptet av buprenorfin för behandling av kronisk smärta blir en evidensbaserad praxis, måste olika problem lösas. Exempelvis använder nuvarande studier en mängd olika smärtskalor vid utvärdering av effekt, vilket ger en inkonsekvent analys. Smärtskalor i studier som undersöker buprenorfin måste standardiseras. Dessutom skulle doseringsstrategier och administreringssätt behöva undersökas för olika presentationer av kronisk smärta.
Om receptet på buprenorfin för kronisk smärta någonsin skulle bli evidensbaserat, skulle primärvårdsläkare uppenbarligen vara grundade på denna praxis. År 2000 gjorde US Drug Addiction Treatment Act det lagligt för primärvårdsläkare att tillhandahålla opioidsubstitutionsterapi med Schema III, IV och V-läkemedel. År 2002 godkände FDA öppenvårdsbehandling med buprenorfin och karakteriserade det som ett schema III-läkemedel.
Allt som en primärvårdsläkare behöver göra för att kunna ordinera buprenorfin i öppenvården är att genomföra åtta timmars träning. Ändå har få primärvårdsleverantörer blivit berättigade att ordinera buprenorfin.
Även om många primärvårdsläkare sannolikt skulle borsta efter förslaget, skulle det inte vara så stort att tänka att primärvårdsläkare en dag skulle kunna behandla kronisk smärta i polikliniken med buprenorfin. Förutom att primärvårdsläkare har förmågan att ordinera buprenorfin, har CDC också riktlinjer för primärvårdsläkare att behandla kronisk smärta med opioider.
I grund och botten rekommenderar CDC-riktlinjerna att primärvårdsläkare förskrivar opioider för kronisk smärta endast när icke-opioida behandlingar inte är tillräckliga och att förskriva opioider i lägsta möjliga dos. I detta sammanhang kan buprenorfin i huvudsak betraktas som ett opioidalternativ.