Innehåll
- En plan, ett försäkringsvärde, mycket olika resultat för enskilda medlemmar
- ACA och aktuariellt värde
- Beräkning av aktuariellt värde: Endast EHB i nätverket räknas
- Stora grupp- och självförsäkrade planer har olika regler
- Planer med samma försäkringsvärde har vanligtvis olika plandesigner
Konceptet i sig är tillräckligt enkelt: En hälsoplan betalar en viss procent av sjukvårdskostnaderna och planmedlemmarna betalar resten. Men det är viktigt att förstå att aktuariellt värde inte beräknas per registrerad, utan det beräknas över en standardpopulation. Till exempel beräknades aktuariellt värde 2020 som beräknats av Department of Health and Human Services (HHS) på standardpopulationsdata över 48 miljoner anmälda i både individuella planer och gruppsjukförsäkringsplaner. Med andra ord, om en viss plan har en aktuariellt värde på 70%, kommer det att betala 70% av de genomsnittliga sjukvårdskostnaderna för hela standardpopulationen. Det kommer intedock betala 70% av varje anmälare kostar.
En plan, ett försäkringsvärde, mycket olika resultat för enskilda medlemmar
Som ett exempel, låt oss överväga två personer med samma plan som har en avdragsgilla på 2500 $ och ett maximalt $ 5000 out-of-pocket som endast täcker förebyggande tjänster innan självrisken uppfylls. Låt oss säga att Bob har täckning enligt denna plan, och hans enda medicinska vård under året är en resa till akutvård för några stygn när han skär handen. För enkelhets skull kommer vi att säga att den akuta vårdräkningen var $ 1 500, efter att hälsoplanens nätförhandlade rabatt har tillämpats. Det är mindre än hans självrisk, så Bob måste betala hela 1500 dollar. Med andra ord har han betalat 100% av sina sjukvårdskostnader för året och hans försäkringsgivare har betalat 0% (förutsatt att han inte fick någon förebyggande vård).
Låt oss nu överväga Alan, som har täckning enligt samma plan. Alan diagnostiseras med cancer i februari och träffar planens maximala $ 5.000 samma månad samma månad. I slutet av året har Alans sjukförsäkringsplan betalat 240 000 dollar för sin vård, och Alan har betalat 5 000 dollar (hans max-out-of-pocket). I Alans fall har hans försäkring betalat 98% av hans kostnader, och Alan har betalat bara 2% av kostnaderna.
Kom ihåg att Alan och Bob båda har samma plan, och för det här exemplet säger vi att det är en silverplan, vilket innebär att den har ett aktuariellt värde på ungefär 70%. Med tanke på det ur detta perspektiv är det uppenbart att det på individuell basis finns stora variationer i procent av varje anmälarens kostnader som täcks av hälsoplanen, eftersom det beror på hur mycket vård varje person behöver under året. Men överlag, över en standardpopulation, kommer planen som Bob och Alan har att täcka i genomsnitt cirka 70% av kostnaderna.
ACA och aktuariellt värde
Enligt ACA-förordningar och träder i kraft i januari 2014 måste alla nya individuella planer och små gruppplaner passa in i en av fyra metallnivåer, som kategoriseras baserat på aktuariellt värde (notera att katastrofala planer, som inte passar in i metallnivån kategorier och har ett aktuariellt värde under 60%, är också tillåtna på den enskilda marknaden, men kan endast köpas av personer under 30 år eller de som har ett svårt undantag från ACA: s individuella mandat).
Metallnivåerna är utformade som brons, silver, guld och platina. Bronsplaner har ett aktuariellt värde på ungefär 60%, silverplaner 70%, guldplaner 80% och platinaplaner 90%. Eftersom det är svårt för försäkringsgivare att utforma planer som har ett exakt försäkringsvärde, tillåter ACA en de minimis räckvidd. Det var ursprungligen +/- 2, men det har expanderat lite genom åren.
I december 2016 slutförde HHS en regel som gör det möjligt för bronsplaner (aktuariellt värde ungefär 60%) att ha ett minimiintervall på -2 / + 5, med början 2018 (med andra ord mellan 58% och 65%).
Sedan i april 2017 slutförde HHS marknadsstabiliseringsregler som gjorde det möjligt för de minimis-intervallet att expandera till -4 / + 2 för silver-, guld- och platinaplaner och ytterligare utvidga det nya de minimis-intervallet för bronsplaner till -4 / + 5 .
Enligt de nya reglerna, som trädde i kraft 2018 och fortsätter att gälla för individuella och små gruppplaner:
- Bronsplaner kan ha aktuariella värden mellan 56% och 65%.
- Silverplaner kan ha aktuariella värden mellan 66% och 72%.
- Guldplaner kan ha aktuariella värden mellan 76% och 82%.
- Platinaplaner kan ha aktuariella värden mellan 86% och 92%.
Beräkning av aktuariellt värde: Endast EHB i nätverket räknas
Den federala regeringen skapade en kalkylator för aktuariellt värde - som uppdateras årligen - som försäkringsgivarna använder för att bestämma det aktuariella värdet av de planer de föreslår för nästa år.
Endast tjänster som anses vara väsentliga hälsofördelar (EHB) räknas i beräkningen. Försäkringsgivare kan täcka ytterligare tjänster, men det räknas inte med i planens aktuariella värde.
Dessutom gäller beräkningar av aktuariellt värde endast för täckning i nätverket, så täckningen utanför nätverket som en plan tillhandahåller - om någon - är inte en del av bestämningen av en plans aktuariella värde.
Stora grupp- och självförsäkrade planer har olika regler
De aktuariella metallnivåkraven i ACA gäller för individuella planer och små gruppplaner. Men stora gruppplaner (i de flesta stater betyder det mer än 50 anställda, men i fyra stater betyder det mer än 100 anställda) och självförsäkrade planer har olika regler.
För stora grupp- och självförsäkringsplaner är kravet att planen ger minimivärde, vilket definieras som att täcka minst 60% av kostnaderna för en standardpopulation (om en arbetsgivare med 50+ anställda erbjuder en plan som inte ger minimivärde riskerar de en ekonomisk påföljd enligt arbetsgivarens mandat). Det finns en miniräknare som liknar den aktuariella värdekalkylatorn som används för individuella och små gruppplaner, men räknarna har flera viktiga skillnader.
Stora grupp- och självförsäkrade planer behöver inte överensstämma med metallnivåkategorierna som gäller på den enskilda och små gruppmarknaden, så det kan finnas mer variation från en plan till en annan i den stora grupp- och egenförsäkringsmarknaden. Dessa planer måste täcka minst 60% av de genomsnittliga kostnaderna för en standardpopulation, men de kan täcka alla procentsatser av kostnader över den nivån utan att behöva forma sina fördelar för att passa inom snävt definierade intervall.
Planer med samma försäkringsvärde har vanligtvis olika plandesigner
Aktuarvärdesberäknaren gör det möjligt för försäkringsgivare att utforma unika planer som alla hamnar inom samma aktuariella värdeintervall. Det är därför du kan titta på 10 olika silverplaner och se 10 mycket olika plandesigner, med ett brett utbud av självrisker, copays och myntförsäkring.
Kaliforniens sjukförsäkringsutbyte kräver att alla planer för enskilda och små grupper ska standardiseras, vilket innebär att inom en viss metallnivå är alla tillgängliga planer nästan identiska när det gäller fördelar från en plan till en annan, även om de alla har olika leverantörsnätverk . Det finns flera andra stater som kräver vissa standardiserade planer men också tillåter icke-standardiserade planer.
Men standardisering av planer är inte samma sak som aktuariellt värde. Om en stat eller utbyte kräver att planer ska standardiseras, kommer alla tillgängliga planer att ha samma exakta fördelar för alla mätvärden som används för standardisering (självrisker, kopieringar, myntförsäkring, maximalt out-of-pocket, etc.). Detta står i motsats till kravet på aktuariellt värde, vilket möjliggör en betydande variation i planens utformning och fördelar, även för planer som har samma aktuariella värde.
Variationen mellan planer på samma metallnivå kan hända även när planerna har exakt samma aktuariella värde (dvs. två planer med olika förmåner kan båda ha ett försäkringsvärde på exakt 80%). Men de minimis-intervallet som tillåts vid varje metallnivå - och utvidgningen av intervallet från och med 2018 - ökar ytterligare den variation som tillåts inom en enda metallnivå. En plan med ett aktuariellt värde på 56% är en bronsplan och det är också en plan med ett aktuariellt värde på 65%. Uppenbarligen kommer dessa två planer att ha mycket olika fördelar, men de anses båda vara bronsplaner.