Innehåll
- Varför det är ekonomiskt riskabelt att ta hand om nätverket?
- Vårdkvalitetsfrågor med vård utanför nätverket
- Hur man hanterar de ökade riskerna i samband med vård utanför nätverket
Innan du går utanför nätverket ska du få en tydlig förståelse för riskerna och vad du kan göra för att hantera dem.
Varför det är ekonomiskt riskabelt att ta hand om nätverket?
Du förlorar rabatten på hälsoplanen.
När ditt sjukförsäkringsföretag accepterar en läkare, klinik, sjukhus eller annan typ av leverantör i sitt leverantörsnätverk förhandlar det rabatterade priser för leverantörens tjänster. När du går utanför nätverket skyddas du inte av din hälsoplan. Den enda förhandlade rabatten du kommer att få är den rabatt du förhandlar för dig själv. Eftersom du inte har kraftfulla förhandlare som ser till att du får en bra affär, har du en ökad risk att bli debiterad för mycket för din vård.
Din andel av kostnaden är högre
Din andel av kostnaden är självrisken, kopieringen eller samförsäkringen du måste betala för en viss tjänst. När du går utanför nätverket är din andel av kostnaden högre. Hur mycket högre det är beror på vilken typ av sjukförsäkring du har.
Om din hälsoplan är en HMO eller EPO, kanske den inte täcker vård utanför nätverket alls. Det betyder att du är ansvarig för att betala 100% av kostnaden för din vård utanför nätverket. [Och kom ihåg att detta betyder 100% av vad leverantören fakturerar. När du stannar i nätverket och måste betala 100% av kostnaden innan du har uppfyllt din självrisk, till exempel, betalar du 100% av den nätförhandlade räntan, vilket är mindre än det belopp som leverantören fakturerar. Men det finns ingen nätförhandlingshastighet med en leverantör som inte finns i din hälsoplan.]
Om din hälsoplan är en PPO- eller POS-plan kan den betala för en del av kostnaden för vård utanför nätverket. Det kommer dock inte att betala så stor andel av fakturan som den skulle ha betalat om du hade stannat kvar i nätverket. Till exempel kan du ha 20% försäkring för vård i nätverket och 50% försäkring för vård utanför nätverket.
Även din självrisk kan påverkas. Om din hälsoplan bidrar till kostnaden för vård utanför nätverket kan du upptäcka att du har en självrisk för vård i nätverket och en annan, högre, avdragsgill för vård utanför nätverket.
Du kan balansera
När du använder en nätverksleverantör för täckta hälsoplantjänster har den leverantören gått med på att inte fakturera dig för något annat än självrisken, kopieringen och den samförsäkring som din hälsoplan har förhandlat fram. Beroende på om du har uppfyllt dina kostnadsdelningsförpliktelser kan din hälsoplan eller inte betala ytterligare belopp utöver vad du är skyldig, men leverantören har i förväg kommit överens om att acceptera hälsoplanens förhandlade skattesats som full betalning.
När du använder en leverantör utanför nätverket kan inte bara leverantören debitera dig vad de vill, de kan också fakturera dig för allt som är kvar efter att ditt sjukförsäkringsbolag betalar sin del (förutsatt att ditt försäkringsbolag betalar någonting alls mot en fakturering utanför nätverket). Kallas balansfakturering, detta kan potentiellt kosta dig tusentals dollar.
Så här fungerar det. Du bestämmer dig för att använda en leverantör utanför nätverket för din hjärtkateterisering. Din PPO har 50% försäkring för vård utanför nätverket, så du antar att din hälsoplan kommer att betala hälften av kostnaden för din vård utanför nätverket, och du betalar den andra hälften. Hjärtkateteriseringen kommer med en räkning på 15 000 $, så du tror att du kommer att vara skyldig 7 500 $, eller hur? Fel!
Din PPO kommer att titta på den 15 000 USD-räkningen och säga något om effekten av "Det är för mycket. En rimligare avgift för vården är 6 000 USD, så vi tillåter endast 6 000 USD. Vi betalar vår hälft av de rimliga 6000 dollar. ” PPO betalar 3000 dollar.
Utanför nätverksleverantören bryr sig inte vad din hälsoplan tycker är en rimlig avgift. Det krediterar din PPO: s $ 3 000-betalning mot $ 15 000-räkningen och skickar en räkning för saldot (det är därför detta kallas balansfakturering). Du är nu skyldig 12 000 dollar snarare än 7 500 dollar du trodde du skulle vara skyldig.
ACA kräver att försäkringsgivarna räknar akutvård som nätverk, oavsett om det tas emot på en nätverksanläggning eller inte. Men det finns inget som hindrar läkaren eller akutmottagaren utanför nätverket från att balansera patienten i så fall, såvida inte en stat har genomfört sitt eget balansfaktureringsskydd.
Och det finns också oro för "överraskande" balansfakturering, som inträffar när en patient söker vård i en medicinsk anläggning i nätverket, men sedan får behandling från en kompletterande leverantör (till exempel en röntgenläkare eller anestesiolog) patientens försäkringsbolag. Om du planerar en kommande behandling är det viktigt att prata med vårdcentralen i förväg för att säkerställa att alla i ditt behandlingslag kommer att vara i ditt försäkringsnätverk. Om så inte är fallet, eller om sjukhuset inte kan garantera det, vill du diskutera problemet med ditt försäkringsbolag för att se om en lösning kan nås.
Stater vidtar i allt högre grad åtgärder för att skydda konsumenter från överraskningsbalansräkningar, men stater kan inte reglera självförsäkrade hälsoplaner, som ger försäkring för majoriteten av arbetstagare som omfattas av mycket stora företag. Det pågår diskussioner på federal nivå för att ta itu med överraskningsbalansfakturering, och en federal lösning kan utformas för att även gälla självförsäkrade planer, eftersom de regleras på federal nivå under ERISA.
Den federala regeringen kräver hälsoplaner för att räkna tjänster utanför nätverket som tillhandahålls i nätverksanläggningarna mot patientens maximala nätverk i nätet. Men det hindrar inte överraskningsbalansräkningen, och patienten fortfarande måste betala det, såvida inte deras stat har en annan lösning.
Federala lagstiftare har övervägt lagstiftning om överraskningsfakturering under 2019 och 2020, men det är ännu inte löst. Medan det finns en bred överenskommelse bland lagstiftarna om att patienter inte ska fastna mitt i faktureringssituationer för överraskningsbalans, finns det betydande oenighet när det gäller lösningen.
Kepsen på ditt out-of-pocket max kommer att vara högre eller obefintlig
Din hälsoförsäkring är max-out-pocket är utformad för att skydda dig från obegränsade medicinska kostnader. Det sätter ett tak, eller maximalt, på det totala beloppet du måste betala varje år i självrisker, kopieringar och samförsäkring. Till exempel, om din hälsoplan inte får mer än $ 6500, kan du sluta betala dessa kostnadsdelningsavgifter när du har betalat totalt $ 6500 i självrisker, kopior och samförsäkring det året. Din hälsoplan plockar upp 100% av fliken för dina täckta sjukvårdskostnader under resten av året.
Många hälsoplaner ger dock inte vård om att du blir utanför nätverket mot ditt maximala uttag. Eftersom max-out-of-pocket-maximumet kan vara det enda som står mellan dig och absolut ekonomisk förstörelse om du utvecklar ett dyrt hälsotillstånd, kommer du att öka vår ekonomiska risk att välja att ta hand utanför att skydda det out-of-pocket-maximumet.
Vissa hälsoplaner har ett andra (högre) max-out-of-pocket-maximum som gäller vård utanför nätverket, men andra planer täcker inte kostnader utanför nätverket, vilket innebär att dina avgifter kan vara obegränsade om du gå utanför planens nätverk.
Vårdkvalitetsfrågor med vård utanför nätverket
Många människor som söker vård utanför nätverket gör det för att de känner att de kan få en högre vårdkvalitet än vad deras hälsoplan tillhandahåller i nätverket. Även om detta kanske eller inte är sant, var medveten om att du kan tappa lite kvalitetsskydd när du går utanför nätverket och du måste bära mer av vårdkoordineringsbördan.
Du förlorar screening av leverantörer av hälsoplaner
Innan du tillåter en vårdgivare att delta i sitt leverantörsnätverk, skärmar din hälsoplan honom eller henne. Detta kan vara så enkelt som att kontrollera att leverantörens licenser har god status eller att anläggningar är ackrediterade av erkända vårdackrediterande organisationer som JCAHCO. Men autentiseringsprocessen kan vara mycket mer komplex och detaljerad än så, att tillhandahålla en tjänst som det skulle vara svårt för dig att duplicera själv. Dessutom har många hälsoplaner pågående program som övervakar kvaliteten på vården som tillhandahålls av sina medlemmar i sina nätverksleverantörer. Leverantörer som inte mäter upp till kvalitetsstandarder riskerar att tappas från nätverket.
När du går utanför nätverket tappar du säkerhetsnätet i din hälsoplan för kvalitetsgranskning och övervakningsprogram.
Du kan ha problem med samordningen av din vård
Speciellt i hälsoplaner som inte betalar någonting för vård utanför nätverket finns det inga bra system för en smidig samordning av vården som ges av en leverantör utanför nätverket med den vård som ges av dina leverantörer i nätverket.
I sista hand, skyldigheten är på dig för att se till att dina läkare i nätverket vet vad din läkare utanför nätverket gör och tvärtom. Du blir både patienten och informationsledningen mellan dina vanliga leverantörer i nätverket och din leverantör utanför nätverket.
Innan du accepterar att bocken slutar med dig ... inser att bocken aldrig kommer att sluta. Du behöver inte gå in bara en gång för att fylla det här kommunikationsgapet. Du måste göra det varje gång du har en tid, få ett test, ha en förändring i din hälsa eller en förändring i din behandlingsplan.
Du överbryggar inte bara kommunikationsgapet mellan dina läkare; du gör det också mellan din leverantör utanför nätverket och din hälsoplan. Till exempel, om din kardiolog utanför nätverket vill beställa ett test eller behandling som kräver förhandsgodkännande från ditt försäkringsbolag, är du den som är ansvarig för att du får den förhandsgodkännandet (förutsatt att din plan ger viss täckning för vård utanför nätverket). Om du inte får förauktorisationen kan din hälsoplan vägra att betala.
Du kommer att förlora din hälsoplan förtal med leverantörer
Om du någonsin har ett problem eller en tvist med en nätleverantör kan ditt sjukförsäkringsbolag vara en kraftfull förespråkare för dina räkning. Eftersom din hälsoplan representerar tusentals kunder för den leverantören, leverantören kommer att märka om hälsoplanen lägger sin mäktiga vikt bakom ditt argument. Om hälsoplan inte tycker att leverantören beter sig korrekt kan det till och med släppa honom eller henne från sitt nätverk. Även om saker och ting sällan utvecklas så långt, är det trevligt att veta att du har någon med inflytande på din sida.
Å andra sidan kunde en leverantör utanför nätet inte bry sig mindre om vad ditt sjukförsäkringsbolag tycker. Dessutom, oavsett hur allvarlig händelsen som utlöste din tvist var, kommer ditt sjukförsäkringsbolag inte att slösa sin tid på att förespråka dig med en leverantör utanför nätverket som den inte kan påverka.
Hur man hanterar de ökade riskerna i samband med vård utanför nätverket
Eftersom du har en viktig roll i att se till att du får kvalitetsvård från din leverantör utanför nätverket, studera. Dessa länkar kan hjälpa dig:
Hur man forskar på doktorsbevis.
Hur man hittar en doktors medicinska felbehandling.
Hur man väljer det bästa sjukhuset.
Se till att dina leverantörer utanför nätverket har posterna från dina leverantörer i nätverket och att dina leverantörer i nätverket har posterna från dina leverantörer utanför nätverket. Här är mer om hur du begär dina medicinska journaler.
Att samordna din egen vård tar noggrann uppmärksamhet på detaljer. Du måste bli världens bästa expert inom din egen vård. Du är kapten för ditt vårdteam och du måste vara snabb på vad var och en av dina teammedlemmar gör och varför.
Förutom att tillhandahålla medicinska journaler måste du anteckna dina egna anteckningar när du tar hand om dig. Med dina egna anteckningar kan du ge en snabb muntlig uppdatering till dina leverantörer om förändringar i en annan leverantörs planer för din vård. Du borde kunna förklara Varför en leverantör gjorde ändringarna i din vårdplan som han eller hon gjorde, inte bara vad förändringarna var.
Eftersom du betalar för en större del av din vård när du får den vården utanför nätverket måste du veta vad kostnaden kommer att vara innan du får vården. Planera att förhandla en rabatterad ränta med din leverantör utanför nätverket; du vill inte betala "rack rate". Om din hälsoplan bidrar till att betala för vård utanför nätverket, fråga den vad den rimliga och vanliga avgiften är för den vård du behöver. Dessa resurser hjälper:
Få ett undantag för nätverksgapet för att betala priser i nätverket för vård utanför nätverket.
Ta reda på hur mycket din medicinska vård ska kosta.
Balansfakturering - hur man hanterar den.