Innehåll
Renal tubular acidosis (RTA) är ett kliniskt syndrom där njuren inte kan bli av med tillräckligt med syra, behålla tillräckligt med bas eller båda. Renal tubulär acidos kan delas in i olika undertyper, var och en med sina egna egenskaper. Det upptäcks ofta med blodprov, och tidig diagnos kan hjälpa läkare att förhindra komplikationer från förlängd njurfunktion.RTA och njurarna
Njurarna är kritiska för att upprätthålla balansen mellan syra och bas i kroppen. Under vanliga förhållanden genererar kroppen ständigt syra, främst genom nedbrytning av proteiner. Normalt utsöndrar njuren överflödig syra i urinen. En störning av denna process leder till ackumulering av syra i blodet, känd som metabolisk acidos.
Förstå pH-balans i kroppen och sjukdomenFör att förstå renal tubulär acidos är det nödvändigt att förstå lite om njurfysiologi (njure). Njurens minsta funktionella enhet kallas nefron och varje njure består av ungefär en miljon av dem. Varje nefron är en liten, extremt fin tubulär. Den ena änden av tubuli är vikad i en kopparstruktur, som omger ett kluster av små blodkärl som kallas glomerulus. Blod filtreras när det passerar genom glomerulus och tränger in i nephronens tubula.
Röret kan delas upp i två delar. Det filtrerade blodet (filtratet) kommer först in i den proximala tubulan och passerar sedan in i den distala tubulen. När den passerar genom de proximala och distala tubuli utsöndrar njuren vissa ämnen i den och absorberar andra ämnen tillbaka i blodomloppet. Slutprodukten är urin som transporteras bort från njuren till urinblåsan.
I den proximala tubulan absorberas bikarbonat (en bas, motsatsen till syra) från filtratet tillbaka in i blodomloppet. I den distala tubulan utsöndras syra från blodet direkt i filtratet och transporteras bort i urinen. Om någon av dessa processer störs är metabolisk acidos resultatet.
Typer av RTA
RTA är uppdelad i tre eller fyra undertyper, och experter skiljer sig åt hur de ska kategoriseras exakt. Ett vanligt sätt att beskriva RTA är beroende av vilken del av tubulan som inte fungerar. Detta ger oss följande kategorier: Typ 1 (distal) RTA, typ 2 (proximal) RTA och typ 4 RTA (eller hypoaldosteronismassocierad RTA).
"Typ 3 RTA" är en term som sällan används av läkare. Den kombinerar egenskaperna hos typ 1 och 2 och är associerad med dysfunktion eller brist på ett viktigt enzym som kallas kolsyraanhydras. Det har också använts för att beskriva den tillfälliga RTA som kan förekomma hos små barn vars nefronfunktion inte har mognat helt.
Typ 1 (distalt) RTA
Som namnet antyder innebär typ 1 eller distalt RTA ett problem i nefronernas distala tubula och kännetecknas av att nefronerna inte utsöndrar tillräckligt med syra i urinen. Typ 1 RTA uppträder vanligtvis i samband med en annan sjukdom, och det finns en lång lista över tillstånd som kan påverka nefronerna på ett sådant sätt att de orsakar typ 1 RTA. Detta inkluderar ärftliga sjukdomar som sigdcellanemi, Marfans syndrom, Wilsons sjukdom eller Ehlers-Danlos syndrom. Det inkluderar även autoimmuna sjukdomar som lupus, reumatoid artrit eller Sjogrens syndrom. Sjukdomar i njurvävnaden, inklusive medullär nefrokalcinos, kan också orsaka typ 1 RTA.
Typ 1 RTA kan associeras med vissa mediciner, såsom litium eller amfotericin B. Typ 1 RTA kan också ses efter njurtransplantation på grund av kronisk avstötning.
Typ 2 (proximal) RTA
Typ 2 RTA kännetecknas av att nefronerna inte återvinner tillräckligt med bas från det filtrerade blodet. För mycket bas går förlorat i urinen och blodet blir för surt (metabolisk acidos). Eftersom denna process sker mestadels i den proximala tubuli kallas typ 2 RTA också proximal RTA.
Typ 2 RTA är den minst vanliga formen av RTA och, liksom typ 1 RTA, förekommer vanligtvis inte isolerat utan associerad med en annan störning. Återigen finns det en lång lista med sjukdomar som kan orsaka typ 2 RTA. Ärftliga sjukdomar som kan orsaka typ 2 RTA inkluderar Fanconis syndrom, Wilsons sjukdom, tyrosinemi, fruktosintolerans eller glykogenlagringsstörningar typ 1. Förvärvade tillstånd som kan orsaka typ 2 RTA inkluderar tungmetallförgiftning, användning av medicinen acetazolamid eller multipel myelom.
Typ 4 RTA (hyperaldosteronism-associerad RTA)
Typ 4 RTA kännetecknas av brist på hormonet aldosteron, eller genom att njurceller inte svarar på det. Aldosteron signalerar njuren för att behålla natrium eller bli av med kalium. Om det finns för lite aldosteron eller om njurcellerna inte svarar normalt på det, utsöndrar inte njuren tillräckligt med kalium i urinen, vilket orsakar en ökning av kaliumnivåerna i kroppen (ett tillstånd som kallas hyperkalemi). Hyperkalemi sänker produktionen av ammoniak, som är en viktig bas som gör att syra kan transporteras bort i urinen. Metabolisk acidos är resultatet.
Aldosteron utsöndras av binjurarna och produktionen stimuleras av njurarna. Kronisk njursjukdom på grund av diabetes eller andra tillstånd kan störa aldosteronnivåerna och orsaka typ 4 RTA. Sjukdomar som påverkar binjurarnas funktion kan också störa aldosteronproduktionen och resultera i typ 4 RTA. Sällan kan ärftliga tillstånd resultera i låga aldosteronnivåer eller motståndskraft mot aldosterons verkan.
Många mediciner kan orsaka typ 4 RTA genom olika mekanismer. Dessa inkluderar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), immunsuppressiva medel (såsom cyklosporin), angiotensinhämmare, heparin, vissa diuretika (såsom spironolakton) och vissa antibiotika (trimetoprim och pentamidin).
Symtom
Patienter med RTA kan komma till läkarvård som spädbarn, äldre barn eller vuxna. Eftersom det finns olika typer av RTA med en mängd ärftliga och icke-ärvda (förvärvade) orsaker, kan symtomen på syndromet vara varierande. Hos vuxna är RTA vanligtvis resultatet av någon annan sjukdom och symtomatologi kan bestämmas av den underliggande sjukdomen.
Barn med typ 1 och typ 2 RTA har ofta tillväxtavvikelser. I typ 1 RTA är njursten ett vanligt problem. Hos patienter med typ 1 RTA orsakad av en underliggande sjukdom (såsom sicklecellsjukdom eller Marfans syndrom) domineras den kliniska bilden ofta av den sjukdomen. Barn med RTA på grund av vissa ärftliga tillstånd kan komma till läkare för dövhet, benavvikelser, ögonproblem eller intellektuella funktionshinder.
Symtomen på typ 4 RTA är vanligtvis ganska milda. Eftersom denna RTA vanligtvis är förknippad med höga kaliumnivåer kan läkare behöva vidta åtgärder för att öka utsöndringen av kalium eller begränsa kaliumintaget.
I allmänhet kan läkare misstänka att du kan ha njure tubulär acidos om du har återkommande njurstenar (särskilt om du har en lång familjehistoria av stenar). Din läkare kan också misstänka RTA om du eller ditt barn har vissa oförklarliga benavvikelser (osteomalacia eller osteopetros), eller om du har autoimmun sjukdom (som Sjogrens sjukdom) med metabolisk acidos. Patienter med oförklarlig metabolisk acidos kan också utvärderas för RTA.
Diagnos
Diagnosen RTA beror på din medicinska historia och på resultaten av enkla blod- och urintester. Din läkare kan kontrollera ditt blod med avseende på elektrolytnivåer, särskilt natrium, kalium, klor och bikarbonat. Ibland kan ett arteriellt blodprov krävas för att bekräfta att du har metabolisk acidos. Din läkare kan också kontrollera din urin för surhet och nivåer av ammoniak och andra elektrolyter. Om typ 4 RTA misstänks kan nivåerna av aldosteron och relaterade hormoner i blodet kontrolleras.
Vissa patienter med RTA kan ha relativt milda abnormiteter i blod och urin. "Provokativa" tester kan utföras för att se om dina njurar normalt kan utsöndra intagna syror. Historiskt har läkare gett en mild, sur oral lösning (ammoniumklorid) och sedan kontrollerat urinsyran. Läkare kan också ge en dos steroider, diuretika eller saltlösning för att se om dina njurar svarar normalt genom att utsöndra fler syror. I vissa situationer kan din läkare administrera IV-bikarbonat och testa urinsyra. Detta kan hjälpa till att skilja mellan typ 1 och typ 2 RTA.
Behandling
Behandling av RTA baseras på administrering av bas (bikarbonat eller citrat, vanligtvis) för att neutralisera överskott av blodsyra eller för att ersätta bikarbonatförlust i urinen. Om administrerade baser inte är effektiva kan tiaziddiuretika (såsom hydroklortiazid) krävas. Administrering av bas är ofta tillräckligt för att vända benavvikelser, möjliggöra återupptagande av normal tillväxt och stoppa bildandet av njursten, men dövhet associerad med vissa ärftliga tillstånd kan vara irreversibel.
Om RTA är relaterat till en annan sjukdom, såsom lupus eller Sjögrens sjukdom, kan behandling av den underliggande sjukdomen förbättra acidosen. RTA orsakad av läkemedel kan kräva upphörande av det kränkande läkemedlet.Typ 4 RTA kan kräva behandling med steroidhormoner (såsom fludrokortison eller Florinef) för att agera i stället för det bristande aldosteronet. Kaliumtillskott kan krävas för patienter med tillhörande lågt kalium, medan kaliumsänkande behandlingar kan behövas hos patienter med högt kalium.
Oavsett behandlingsregim är vidhäftning till terapi avgörande för att förhindra komplikationerna av långvarig RTA. Till exempel kan bildning av njursten, om okontrollerad, så småningom leda till kroniskt njursvikt som kräver dialys.
Vad orsakar medfödd hjärtsvikt?