Innehåll
- Vad är en EPO (Exclusive Provider Organization)?
- Hur fungerar EPO-sjukförsäkring?
- Du måste använda leverantörer i nätverket
- Du behöver troligen inte ha en primärvårdsläkare
- Du behöver troligen inte hänvisa till en specialist
- Du kommer att krävas för att få förhandsautorisation för dyra tjänster
- Du behöver inte lämna in anspråk
- Kostnadsdelningskrav i en EPO är i allmänhet lägre än de skulle vara i en PPO
- Slutsats om EPO-sjukförsäkring
Vad händer om du redan har EPO-sjukförsäkring? Att förstå insatserna för hur din EPO fungerar hjälper dig att använda din hälsoplan effektivt och undvika dyra misstag.
Vad är en EPO (Exclusive Provider Organization)?
En typ av vårdförsäkring för vård, EPO står för exklusiv leverantörsorganisation. EPO-sjukförsäkring fick detta namn eftersom du måste skaffa din vård uteslutande från vården leverantörer EPO avtalar med, eller betalar EPO inte för vården. Som det är fallet med andra hälsoplaner som kräver att du stannar inom deras leverantörsnätverk, betalar EPO för vård utanför nätverket i nödsituationer.
Precis som deras kusiner, PPO: er och HMO: er, har EPO: s hälsoplaner regler för kostnadsbegränsning om hur du får din vård. Om du inte följer dina EPO: s regler när du får vårdtjänster, betalar det inte för vården.
En EPO-hälsoplan regler reglerar två grundläggande kostnadsbegränsningstekniker:
- För att tjänster ska kunna täckas måste du ta emot medicinska tjänster från läkare och sjukhus som EPO har förhandlat rabatter med, även om det finns ett undantag för akutvård.
- Hälso- och sjukvårdstjänster är begränsade till saker som är medicinskt nödvändiga eller som sänker dina sjukvårdskostnader på lång sikt, som förebyggande vård.
Hur fungerar EPO-sjukförsäkring?
Vad behöver du veta om att använda din EPO-sjukförsäkring? Se till att du läser din sjukförsäkring mycket noggrant. Att hålla sig i nätverket och få förhandsautorisationer vid behov kan spara mycket pengar. Låt oss titta på de viktigaste begreppen att förstå.
Du måste använda leverantörer i nätverket
Varje EPO har en lista över vårdgivare som kallas ett leverantörsnätverk. Detta nätverk erbjuder alla tänkbara typer av vårdtjänster inklusive läkare, specialister, apotek, sjukhus, laboratorier, röntgenanläggningar, logoped, syre hemma och mer.
I en EPO-hälsoplan kan du bara få hälsovårdstjänster från nätleverantörer. Om du får vård utanför nätverket betalar EPO inte för det; du fastnar med att betala hela räkningen själv. Att av misstag ta hand om nätverket kan vara ett mycket dyrt misstag när du har en EPO.
Det är i slutändan ditt ansvar att veta vilka leverantörer som är i nätverk med din EPO. Du kan till exempel inte anta att bara för att ett laboratorium är nere i korridoren från din EPO-läkare, är det i nätverk med din EPO. Du måste kontrollera. Antag inte heller att den bildanläggning som gjorde ditt mammogram förra året fortfarande är i nätverk med din EPO i år. Leverantörens nätverk ändras. Om du gör det antagandet och du har fel, måste du betala hela mammogramräkningen själv.
Det finns tre undantag från kravet i nätverket:
- Om EPO inte har en nätverksleverantör för den specialtjänst du behöver. Om detta händer dig, ordna specialvården utanför nätverket med EPO. Håll din EPO i ögonen.
- Om du befinner dig mitt i en komplex specialiseringsbehandling när du blir EPO-medlem och din specialist inte ingår i EPO. Din EPO kommer att avgöra om du kan avsluta behandlingen med din nuvarande läkare från fall till fall.
- För sanna nödsituationer. Om du får en stroke, hjärtinfarkt eller annan sann nödsituation bör du gå till närmaste akutrum oavsett om det är i nätverket med din EPO eller inte. Enligt villkoren i Affordable Care Act krävs hälsoplaner för att täcka kostnaderna för akutvård som tas emot på närmaste anläggning som inte är nätverk som om det handlar om nätverk. Om du måste läggas in på sjukhuset från ER, kan din EPO dock be ER utanför nätverket att överföra dig till ett sjukhus i nätverket för inläggning. Och det är viktigt att förstå att även om din hälsoplan täcker akutvården utanför nätverket som om den vore i nätverket, kommer de fortfarande bara att betala det belopp som de anser vara rimligt och vanligt. Men akutmottagningen utanför läkemedlet och läkare har inget avtal med ditt försäkringsbolag, vilket innebär att de inte är skyldiga att acceptera försäkringsgivarens betalning som full betalning. De kan fortfarande skicka en balansräkning, såvida inte statliga regler förbjuder det. Mer än hälften av USA: s stater har regler för att skydda patienter från att balansera fakturering i nödsituationer, men det är också viktigt att förstå att statliga sjukförsäkringslagar inte gäller för självförsäkrade hälsoplaner, som täcker majoriteten av människor som har arbetsgivarsponserad sjukförsäkring.
Du behöver troligen inte ha en primärvårdsläkare
Din EPO-hälsoplan kräver i allmänhet inte att du har en primärvårdsläkare (PCP), även om det fortfarande är en bra idé att få en PCP.
Men "reglerna" för primärvård (och remisser, som diskuteras nedan) under EPO, HMO, PPO och POS-planer har utvecklats lite över tiden och tenderar att vara något flytande. Här är ett exempel på en EPO-plan, som erbjuds i Colorado av Cigna, som kräver att medlemmar har en PCP.
Så den enda riktiga "regeln" är att du måste ägna stor uppmärksamhet åt de specifika detaljerna för din egen plan. Det är sant att de flesta EPO: er inte kräver att du har en PCP. Men antag inte att din inte gör det!
Du behöver troligen inte hänvisa till en specialist
De flesta EPO: er kräver inte att du får en remiss från en primärvårdsläkare innan du träffar en specialist. Detta gör det lättare att träffa en specialist eftersom du själv fattar beslutet, men du måste vara mycket försiktig så att du bara ser specialister som är i nätverk med din EPO. En fördel med att ha en PCP är att de ofta är bekanta med specialisterna i ditt samhälle, och de flesta specialister har speciella intressen inom sin specialitet, till exempel kan vissa allmänna onkologer ha ett särskilt intresse för bröstcancer medan en annan kan ha ett särskilt intresse vid lungcancer.
Och precis som "regeln" om EPO: er som inte kräver att du har en PCP, kan hänvisningar också vara ett grått område. Cigna EPO i Colorado som kräver PCP kräver också hänvisningar för att kunna se en specialist. Så återigen är det viktigaste att du är bekant med de regler som gäller för din specifika plan eller för någon plan som du överväger som ett alternativ. Antag inte något baserat helt enkelt på om planen är en EPO, PPO, POS eller HMO!
Du kommer att krävas för att få förhandsautorisation för dyra tjänster
Din EPO kommer sannolikt att kräva att du får tillstånd för vissa tjänster, särskilt de som är mest kostsamma. Om en viss tjänst kräver förhandsgodkännande (förhandsgodkännande) och du inte får den, kan din EPO vägra att betala. De tjänster som kräver auktorisering är valfria och inte räddningstjänster, så en liten tidsfördröjning kommer inte att vara livshotande.
Förbehörighet hjälper din EPO att hålla nere kostnaderna genom att se till att du verkligen behöver de tjänster du får. I planer som HMO som kräver att du har en primärvårdsläkare är din PCP ansvarig för att du verkligen behöver de tjänster du får. Eftersom din EPO sannolikt inte kräver att du har en PCP använder den förhandsautorisation som en mekanism för att nå samma mål: EPO betalar bara för saker som verkligen är medicinskt nödvändiga.
EPO-planerna skiljer sig åt om vilka typer av tjänster som måste godkännas på förhand. De flesta kräver förhandsgodkännande för saker som MR- och CT-skanningar, dyra receptbelagda läkemedel, operationer, sjukhusvistelser och medicinsk utrustning som syre i hemmet. EPO: s sammanfattning av fördelar och täckning bör berätta mer om kravet på förhandsautorisation, men du bör förvänta dig att dyra tjänster kommer att behöva godkännas på förhand.
Även om din läkare kan vara frivillig för att få förhandsgodkännande för dig, är det i slutändan ditt ansvar att se till att du får en tjänst som är förhandsgodkänd innan du får vården. Om du inte gör det har din EPO rätt att vägra att betala för vården, även om vården var medicinskt nödvändig och du fick den från en nätleverantör.
Förtillstånd tar tid. Ibland har du tillstånd innan du ens lämnar läkarkontoret. Vanligtvis tar det några dagar. I dåliga fall eller om det finns ett problem med auktoriseringen kan det till och med ta veckor. Kolla in våra tips om hur du får godkänd en begäran om förhandsgodkännande.
Du behöver inte lämna in anspråk
Du behöver inte krångla med räkningar och ansökningsblanketter när du har EPO-sjukförsäkring eftersom all din vård tillhandahålls i nätverket. Din vårdgivare i nätverket fakturerar din EPO-hälsoplan direkt för den vård du får. Du är bara ansvarig för att betala din självrisk, sambetalning och samförsäkring.
Kostnadsdelningskrav i en EPO är i allmänhet lägre än de skulle vara i en PPO
Kostnadsdelning är en praxis där både du och ditt försäkringsbolag betalar för en del av tjänsterna. Din del av kostnadsdelningen kan inkludera självrisker, sambetalningar och / eller samförsäkring.
Det finns inga hårda och snabba regler när det gäller kostnadsdelning i olika typer av hälsoplaner. Vissa EPO har hög kostnadsdelning, medan andra har låg kostnadsdelning. Men i allmänhet tenderar EPO att ha lägre kostnadsdelning än PPO. Du kan tänka på det som en avvägning för det faktum att EPO begränsar dig till att bara använda medicinska leverantörer i nätverket, medan PPO kommer att täcka en del av dina kostnader även om du ser leverantörer utanför nätverket. På grund av dess allmänt lägre kostnadsdelning och låga premier är en EPO ofta en av de mest ekonomiska valen för sjukförsäkring.
Slutsats om EPO-sjukförsäkring
EPO har vissa egenskaper gemensamt med HMO och vissa egenskaper gemensamt med PPO. Som sådan kan du överväga att en EPO är en korsning mellan en HMO och en PPO: Som en HMO måste du hålla dig inom planens nätverk. Men som en PPO är du vanligtvis inte skyldig att få en remiss från din premiumvårdsläkare för att träffa en specialist.
Många tycker om att det är enkelt att kunna boka tid hos en specialist utan att rådfråga en läkare. Samtidigt kan detta ibland vara en utmaning genom att du är begränsad till vissa specialister inom ditt nätverk. Att ha en EPO kräver också att du aktivt engagerar dig i planeringen av dyra tjänster eller förfaranden och lämnar dig främst ansvarig för att fullfölja eventuella tidigare auktorisationer. Sammantaget gör kombinationen av dess låga premier och låga kostnadsdelning EPOs ett bra val för många människor. Om du tycker att det är otroligt när du jämför olika planer, kolla in vår jämförelse av HMO, PPO, EPO. och POS-planer.