Innehåll
- HIV / HCV-saminfektion
- När ska man börja behandlingen
- Översikt över HCV-läkemedelsalternativ
- Vanliga biverkningar
- Innan du börjar HCV-behandling
- Levertransplantationer
American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) rapporterar att viral hepatit - som inkluderar hepatit A, B och C - idag är den ledande dödsorsaken över hela världen, med förlusten av liv som överstiger AIDS, tuberkulos och malaria. .
Det finns för närvarande inget vaccin mot hepatit C.
HIV / HCV-saminfektion
Den rapporterade förekomsten av HIV / HCV-coinfektion tenderar att variera beroende på studie, men forskning antyder starkt att graden av HCV-infektion bland personer med HIV är så hög som 30 procent i USA och Europa.Globalt sett är den totala hiv / HCV-bördan cirka 4-5 miljoner människor, eller mellan 10-15 procent av hiv-befolkningen.
Användare av injektionsdroger (IDU) har den högsta risken för HIV / HCV-coinfektion, med prevalens från 82 procent till 93 procent. Däremot är coinfektion genom sexuell överföring cirka 9 procent.
Medan män som har sex med män (MSM) inte i sig har en ökad risk för HCV-infektion, kan risken öka till så högt som 23 procent i MSM med högriskbeteenden - såsom flera sexpartners, gruppsex eller även delade droger som tas nasalt eller analt.
Saminfekterade människor har i allmänhet högre HCV-virusbelastningar än deras monoinfekterade motsvarigheter, vilket resulterar i en påskyndad utveckling till fibros, cirros och hepatocellulärt karcinom (den vanligaste typen av levercancer). Dessutom har saminfekterade personer en tredubbel större risk för antiretroviralassocierad levertoxicitet (levertoxicitet) än de med enbart HIV.
Dessa siffror visar behovet av större identifiering av HCV bland personer med hiv, liksom mer effektiva behandlingar för att antingen rensa HCV-infektion eller åtminstone långsam sjukdomsprogression.
När ska man börja behandlingen
När man ska starta HCV kan det vara en komplicerad fråga. Generellt sett är HCV-behandling indicerad hos individer med bevisade HCV-associerade leveravvikelser. US Department of Health and Human Services (DHHS) rekommenderar för närvarande att HCV-behandling startas hos saminfekterade individer som har betydande fibros och har högre risk för utveckling av cirros.
På grund av den betydande potentialen för läkemedelsbiverkningar - vid sidan av det faktum att behandlingen inte helt garanterar HCV-godkännande - baseras beslutet att behandla till stor del på patientens beredskap, samt bedömning av de prognostiska indikatorerna för behandlingsframgång (t.ex. HCV-genotyp, HCV viral belastning).
Det är dock viktigt att notera att ständigt förbättrade HCV-läkemedel snabbt minskar barriärerna för behandling, med fördelarna med terapi långt uppväger de potentiella konsekvenserna.
DHHS rekommenderar vidare användning av kombinationsantiretroviral terapi (ART) hos alla coinfekterade personer oavsett CD4-antal, vilket har visat sig bromsa utvecklingen av HCV-associerad sjukdom. Dessutom:
- För personer med lågt CD4-antal (under 200 celler / ml) ska HCV-behandlingen skjutas upp tills CD4 ökar. Valet av antiretroviral medicinering är helt beroende av potentiella läkemedelsinteraktioner, liksom överlappande toxiciteter. (Det största problemet är att vissa av de läkemedel som används vid HCV-behandling metaboliseras i samma vägar som vissa antiretrovirala läkemedel, vilket minskar läkemedelseffektiviteten hos båda samtidigt som risken för biverkningar ökar.)
- För individer som redan är på ART bör man överväga att revidera behandlingen för att minimera sannolika biverkningar, med fördelarna med att förändras igen uppväger oro för den potentiella utvecklingen av HIV-läkemedelsresistens.
- För obehandlade individer med CD4-räkningar över 500 celler / ml kan kliniker välja att fördröja ART tills HCV-behandlingen har slutförts.
Översikt över HCV-läkemedelsalternativ
Ryggraden i HCV-behandlingen har länge varit en kombination av pegylerat interferon alfa (eller PEG-IFN) och ribavirin. PEG-IFN är en kombination av tre antivirala medel som framkallar celler för att producera en stor mängd enzymer som kan döda både viruset och infekterade värdceller. Ribavirin, ett annat antiviralt medel, stör RNA-metabolismen som är nödvändig för viral replikation.
Nyare direktverkande antivirala medel (DAA) kan alltmer behandla en mängd hepatit C-genotyper utan användning av PEG-INF och i många fall ribavirin. Genom att göra detta minskar biverkningarna i samband med HCV-terapi kraftigt, liksom behandlingstiden.
Bland de för närvarande godkända DAA: erna som används vid behandling av kronisk hepatit C-infektion (på order av FDA-godkännande):
| Läkemedel | Godkänd för | Ordinerad med | Dosering | Varaktighet |
| Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) | genotyper 1, 2, 3, 4, 5 och 6 med vår utan cirros | ribavirin i fall av dekompenserad cirros och utan ribavirin i alla andra fall | en tablett dagligen med eller utan mat | 12-16 veckor |
| Zepatier (elbasvir + grazoprevir) | genotyper 1 och 4 med eller utan cirros | ribavirin eller utan ribavirin, beroende på genotyp och behandlingshistoria | en tablett dagligen med eller utan mat | 12-16 veckor |
| Daklinza (daclatasvir) | genotyper 3 utan cirros | Sovaldi (sofosbuvir) | en tablett dagligen med mat | 12 veckor |
| Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) | genotyper 4 utan cirros | ribavirin | två tabletter dagligen med mat | 12 veckor |
| Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, förpackat med dasabuvir) | genotyper 1 med eller utan cirros | ribavirin eller tas på egen hand, där det anges | två tabletter ombitasvir + paritaprevir + ritonavir tas en gång dagligen med mat, plus en tablett dasabuvir tas två gånger dagligen med mat | 12-24 veckor |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genotyp 1 med eller utan cirros | tagit på egen hand | en tablett dagligen med eller utan mat | 12-24 veckor |
| Sovaldi (sofosbuvir) | genotyper 1, 2, 3 och 4 med cirros, inklusive de med cirros eller hepatocellulärt karcinom (HCC) | peginterferon + ribavirin, enbart ribavirin eller Olysio (simeprevir) med eller utan ribavirin, där det anges | en tablett dagligen med eller utan mat | 12-24 veckor |
| Olysio (simeprevir) | genotyp 1 med eller utan cirros | peginterferon + ribavirin, eller Sovaldi (sofosbuvir), där det anges | en kapsel dagligen med mat | 24-48 veckor |
Vanliga biverkningar
En av de viktigaste problemen med att behandla HIV / HCV-coinfektion är de potentiella biverkningarna än vad som kan uppstå till följd av behandlingen. Medan introduktionen av nyare läkemedel har förändrat behandlingen av HCV-infektion, finns det inget underskridande av de utmaningar som vissa patienter står inför.
För personer som börjar behandling för första gången är de vanligaste biverkningarna av HCV-behandling (förekommer i minst 5% av fallen):
- Epclusa: trötthet, huvudvärk
- Zepatier: trötthet, huvudvärk, illamående
- Daklinza: trötthet, huvudvärk, illamående, diarré
- Technivie: fysisk svaghet, trötthet, illamående, sömnlöshet
- Viekira Pak: trötthet, illamående, kliande hud, hudreaktion, sömnlöshet, svaghet, trötthet
- Harvoni: trötthet, huvudvärk
- Sovaldi + PEG / INF + ribavirin: trötthet, sömnlöshet, illamående, huvudvärk, anemi
- Sovaldi + ribavirin: trötthet, huvudvärk
- Olysio + PEG / INF + ribavirin: utslag, kliande hud, illamående, muskelsmärta, andfåddhet
Medan många av biverkningarna är övergående och försvinner inom en vecka eller två efter initiering, kan vissa symtom vara förlängda och uttalade (särskilt vid PEG / INF-baserade terapier). Tala omedelbart med din läkare om symtomen berör och / eller kvarstår.
Innan du börjar HCV-behandling
Att förstå och förutse möjliga biverkningar är nyckeln till att individualisera terapi och uppnå optimala behandlingsmål. Pillerbörda, doseringsscheman och kostförändringar (dvs. ökat fettintag för de som har låg fetthalt) är bara några av de frågor som måste åtgärdas för att bättre säkerställa patientens beredskap.
Och medan läkemedelsval kan betraktas som nyckeln till framgång i behandlingen, så är också läkemedelsförebyggande. Det handlar inte bara om bättre resultat utan minskar i många fall förekomsten och svårighetsgraden av biverkningar. Suboptimal överensstämmelse är faktiskt lika mycket en faktor för sannolikheten för behandlingssvikt som negativa behandlingshändelser.
Levertransplantationer
Cirros på grund av kronisk HCV-infektion är en ledande indikator för levertransplantationer i USA, Europa och Japan, även om viruset är känt att återkomma hos cirka 70 procent av transplantatmottagarna inom tre år. Dessutom kan infektion i själva transplantatet resultera i att mellan 10-30 procent av patienterna utvecklar cirros inom en period av fem år.
Hos personer som behöver levertransplantation kan initiering av HCV trippelbehandling avsevärt minska risken för transplantatförlust med cirka 30%.
Trots de associerade riskerna är det viktigt att notera att patientens överlevnadsgrad är jämförbar med alla andra indikationer för levertransplantationer - med postoperativ överlevnadsnivå på mellan 68% och 84% under de första fem åren.
Nyare HCV-läkemedel kan sannolikt främja dessa resultat, samtidigt som den höga nivån av läkemedelsbiverkningar förknippade med behandlingen minskar.